胰腺癌
 
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胰腺癌知识  

胰腺癌的营养治疗

  根据2016年美国国家癌症登记统计,胰腺癌目前是第9大最常见的恶性疾病,胰腺癌的发病率和患病率随着普通人群平均寿命的增加而增加,是导致死亡的主要原因。胰腺癌与其他癌不同,它没有特定的先兆症状,因此在诊断时被诊断为85%以上的患者处于晚期或晚期。是3-6个月,五年生存率也只有2%1,3在低生存率的原因中,恶病质被认为是重要原因,在超过85%的胰腺癌中观察到恶病质癌症患者。死于胰腺癌的患者在那之前,生活质量下降,术后并发症增加,住院时间更长,化学疗法的效果也很差。据几份报道,大约三分之一的胰腺癌死亡是由肿瘤引起的。死亡是由恶病质而不是死亡引起的9-。恶病质发生在几种慢性疾病中,是一种慢性消耗性综合症,其特征在于体重减轻5%或更多,并伴有厌食症,肌肉质量和体脂肪减少以及炎症反应。与恶病质相似,主要是指分布在四肢的骨骼肌减少,最近被用作肌肉质量的减少,包括随着年龄的增长而出现的肌肉力量的减少。肿瘤相关物质和肌内代谢导致蛋白质分解的分解代谢比同化作用更多。值得注意的是,对于恶病质恶性肿瘤患者结果,发生肌肉损失,并且在正常的营养支持下肌肉无法恢复,因此,作者了解了由胰腺癌引起的癌性恶病质的病理机制,并介绍了迄今为止的营养治疗方法。
   1)炎性细胞因子和泛素的激活19通过癌细胞,属于癌周围微环境的基质细胞和炎性细胞之间的相互作用,产生或诱导炎性细胞因子的过程促进了产生新血管的过程,从而诱导癌症的生长和转移。在癌症恶病质中,细胞因子激活代谢过程,从而诱导蛋白水解并减少蛋白质合成,从而导致肌肉丧失。与恶病质相关的炎性细胞因子,其中包括肿瘤坏死因子a,白介素-1,IL-6和IL8是常见的。已经发现,胰腺癌中IL6的过表达导致癌性恶病质和缩短的生存时间;恶性恶病质患者的肿瘤和血清中IL-6mRNA表达增加,这与没有恶性恶病质的患者不同。此外,恶病质的病因TNFa在胰腺癌患者的血清中升高,并且患者营养缺乏几种细胞因子激活信号传导系统,导致骨骼肌蛋白降解。它与1相同,主要机制是Jak2/STAT3和核因子kB。
   IL6是代表性的细胞因子之一,由巨噬细胞和肿瘤周围微环境中的其他细胞产生,并最终刺激肝脏诱导急性期反应16,此外,IL-6与IL6Ra结合。被激活并刺激STAT3,STAT3被磷酸化,移至细胞核,与DNA结合,并作为转录因子25当磷酸化STAT3增加时,肌肉损失,即必要和充分的条件对于恶病质感到满意,体外或体内药物抑制STAT3的结果表明,IL6诱导的恶性恶病质减少近端轴的发生;另一方面,Jak/STAT通路的激活导致胰腺癌,这与不良的胰腺癌相关。患者的预后,但由于溶解力差,在直接治疗STAT3的临床研究中效果不佳。
   IL-6和TNF-a激活NFkB,转录因子抑制骨骼肌分化,通过这种正反馈机制,刺激NFkB产生细胞因子,参与分解代谢,导致肌肉蛋白质降解。NFkB通过调节肌萎缩F盒蛋白和含RING指的蛋白1来预防癌症恶病质,这是泛素蛋白酶体系统中的一种E3连接酶。它在骨骼肌蛋白质的分解中起重要作用,而天妇座则通过破坏骨骼肌来干扰蛋白质的合成。尤其是,MuRF1调节骨骼根中粗纤维的泛素。活化的NFkB通过增加转录因子来抑制肌肉再生,该转录因子抑制引起肌肉损伤的卫星细胞的激活和相关蛋白MyoD27的转录;NFkB是通过蛋白酶体抑制作用的低剂量抗炎药。已经表明,通过抑制IL-6和TNFa的产生可以防止体重减轻和肌肉萎缩。此外,在胰腺癌恶病质患者的骨骼肌中发现了炎症标记基因,如急性反应蛋白纤维原-a,a1-抗胰蛋白酶和a2-巨球蛋白的表达增加。一项新的研究表明,新诊断为胰腺癌30的患者的TNF-a和IL1B升高与体重减轻有关。如图1所示,表明炎症反应在胰腺癌恶病质的病理机制中起着非常重要的作用。
   2)增加蛋白水解肌生长抑制素和激活素正在转化生长因子B超家族配体,并参与骨骼肌降解。肌生长抑制素由肌肉细胞分泌,并起重要肌肉生长的抑制调节剂的作用;此外,激活素A参与细胞的生长和分化;配体与受体结合并磷酸化Smad2和Smad3。通过Smad4转移到细胞核引起肌肉丧失的转录反应,据报道结肠癌和直肠癌的恶病质患者中血清激活素和肌生长抑制素也升高激活素受体的拮抗剂阻断肌生成抑制素和激活素介导的Smad2/3传递系统,并已被证明对癌症恶病质动物模型的肌肉蛋白质损失具有预防作用。在使用MIAPaCa2胰腺癌的动物模型中,胰腺癌患者血液中的激活素A高,直到肿瘤进展的时间很短,并且抑制素B过表达,在某些情况下,结果表明体重减轻了,此外,在诱发胰腺癌恶病质的动物模型中,当使用单链抗体抑制转化生长因子B时,体重减轻。体重,LBM和骨矿物质密度得到改善。
   3)蛋白质合成减少胰岛素样生长因子1/PI3K/Akt信号传导系统是参与肌肉形成和再生的重要合成代谢系统。胰岛素样生长因子1与受体结合,激活PI3K并激活Akt信号系统。通过阻止mTOR抑制,Akt可以防止蛋白水解并允许产生蛋白质。另一方面,Akt使叉头盒O蛋白失活,最终诱导蛋白泛素或抑制肌肉细胞降解38,39,此外,它还增加泛素连接酶atrogin-1和MuRF1的表达。胰腺癌患者恶性恶病质的检测结果表明,与无癌恶病质的患者相比,Akt蛋白降低了55%,mTOR磷酸化降低82%。在胰腺癌患者中,已知骨骼肌信号传导系统会通过降低Akt相关蛋白合成和降解抑制剂的活性而丢失;另一项研究是在患有恶病质的胰腺癌患者中AKT1的多态性基因突变。综上所述,肌生成抑制素和激活素抑制Akt和去抑制FoxO3,并且在泛素蛋白酶体机制中表达MuRF1和atrogin1,E3连接酶提高。
   4)脂肪代谢的变化根据对胰腺癌患者进行血清学分析研究以检测癌性恶病质,恶病质患者中的胰高血糖素样肽-1,载脂蛋白CII和载脂蛋白C-III较高。脂蛋白调节脂肪代谢,减少脂肪产生并参与负能量平衡锌-a2-糖蛋白增加脂肪它促进细胞中脂肪的分解并导致体重减轻而不减少食物摄入最后,蛋白质代谢的改变和脂肪代谢的控制受损是胰腺癌恶病质的病理机制之一。
   5)细胞因子,蛋白质产生和降解失衡相关的调节性疾病外,胰腺癌患者还有许多与体重减轻的发生有关的因素。营养摄入减少可能与十二指肠狭窄有关,消化不良可能由胰腺外分泌功能障碍,胃麻痹和胃排空障碍引起。满意度,口味变化和恶心也与营养缺乏有关,请让这种情况发生。尽管指示能量不足的信号被发送到下丘脑,但是细胞因子阻止下丘脑促进食欲,您会感到体重减轻以及骨骼肌和脂肪的流失。性恶病质,厌食症,胰岛素抵抗,贫血和慢性炎症最终使患者疲倦,免疫力降低,难以接受化学疗法,在严重的情况下会因呼吸肌无力而导致死亡。
   体重减轻在诊断胰腺癌时很常见,并且在80%的胰腺头癌患者中存在,是营养缺乏的重要标志胰腺癌患者中经常会出现厌食和恶病质,仅导致恶病质和体重减轻,通常很难区分缺乏症。但是,如果我们仔细观察肌肉和脂肪的损失以及代谢指标的变化,我们可以区分由于营养缺乏或吸收不良而导致的恶病质恶病和单纯的体重减轻。体重减轻程度与营养缺乏症高度相关,但与生存或分期无关体重指数与营养缺乏症或胰腺癌的预后无关,即营养失衡。程度经常被低估。在先前的研究中,在被诊断患有癌症之前具有高BMI的患者中,体重减轻很多。此外,低BMI的胰腺癌患者的总体生存情况还不错.研究表明,体重减轻5%或以上与手术伤口感染和住院时间延长有关,尤其是在5%的体重下意外减轻体重营养不良通用筛查工具的预测因素与并发症和死亡率增加相关。血清白蛋白为2.1-3.5mg/dL的低白蛋白血症与术后并发症的发生密切相关,将预后营养指数和血清白蛋白一起使用,可以很好地预测术后并发症的发生。
   PNI和MUST是营养计分卡,通常用于评估可用于内科和外科手术的营养缺乏程度。PNI中血清白蛋白和外周血淋巴细胞计数的结合可以发现具有营养缺陷的具有临床意义的患者,并且对预测短期和长期手术结局有用。术前PNI差的情况下,包括胰腺造口在内的术后并发症的发生率较高。但是,它无法预测长期存活率体重减轻,BMI和急性疾病的结合在MUST中有助于区分住院患者营养缺乏的高危组和低危组。在MUST较高的胰腺癌患者中,30天的手术并发症和死亡率很高,低白蛋白血症低于2.1mg/dL是营养缺乏的标志,并与术后并发症如伤口感染有关。与术后死亡率相关,将3.5mg/dL或更低的低白蛋白血症用作术前预测记分卡项目,该项目可评估预测胰腺癌和胰腺手术结局的脆弱性或适用性。血清白蛋白容易改变的问题。尽管这些问题使营养计分卡的开发变得困难,但它们仍在确定患者总体营养趋势方面发挥着作用。
   胰腺负责人体的内分泌和外分泌功能,它通过产生胰岛素和胰高血糖素作为内分泌功能来调节人体的新陈代谢,并通过外分泌功能使消化液成为营养吸收所必需的。在胰腺癌患者中,这些内分泌和外分泌功能最终受损。PEI导致体重减轻和大便肥腻,而内分泌功能障碍则导致糖尿病。它与PEI相关,是导致胰腺癌减肥和营养缺乏的病理机制。PEI由于胰腺无法产生消化酶或将其排泄到十二指肠而导致消化酶缺乏,从而导致吸收不良。PEI发生在一半以上的胰腺腺癌中,可通过测量粪便弹性蛋白酶进行诊断。当胰腺脂肪酶低于5-10%时,发生PEI并出现脂肪大便,但并非总是如此当提供胰腺消化酶时,脂肪大便得到改善,营养状况最终得到改善全部。
   诊断为胰腺癌时,通常会发现内分泌代谢失衡为糖尿病,在诊断时,有50%的患者患有糖尿病或胰岛素缺乏症,其中一半在3年内被诊断出患有糖尿病。术语糖尿病是胰腺腺癌的危险因素,其发生风险增加了1.5倍尽管存在这些关联,但糖尿病与胰腺癌之间的关系尚未得到很好的理解,并且是复杂的关系。在12个月内新诊断出的糖尿病与胰腺癌的关联性是其两倍以上,并且在年代后期有发展的趋势,并且体重减轻超过10%。胰腺糖尿病占所有糖尿病的8%,是由于胰腺疾病引起的,而慢性胰腺炎是主要原因。这是由于营养素分泌和刺激的胰腺多肽分泌不足所致。与常见的2型糖尿病的区别在于,消化不良和营养缺乏很常见,并伴有外分泌功能不全,导致脂溶性维生素受损,脂肪吸收不良和肠降血糖素分泌。Incretin是刺激胰岛素分泌并抑制胰高血糖素的激素。
   癌患者管理中非常重要的部分,营养缺乏会增加住院时间,增加并发症和死亡率,降低治疗反应率并降低生活质量,这是一种病理状态,营养物质的摄入不好,营养物质的使用不充分。养支持已被用作胃肠道手术患者的营养支持方法,并且首先被使用到术后胃肠功能恢复,并进行了一项比较研究,胰腺营养后肠内营养支持显示出更好的效果。癌症手术比总静脉营养支持。体重减轻,术后胃肠功能恢复,并发症减少和营养状况得到改善,特别是由于肠内营养可增强免疫力,包括脂肪酸和维生素在内的营养可减少术后并发症,住院时间和死亡率。
   在胰腺癌手术后3个月,通常可以恢复反映营养状况的血清标志物,例如转铁蛋白,白蛋白和总蛋白,而在6个月后,身体可以恢复体重,但是可以恢复脂溶性维生素和矿物质,有时可能会持续缺乏。此外,常规的十二指肠胰腺切除术增加了维生素B12和锌缺乏的风险,而且手术后外部胰腺功能障碍很常见,需要额外供应消化剂。但是,仍然没有足够的标记物来观察灭火剂的充足供应。预测糖尿病的发生也非常困难,糖尿病在手术后仍然困扰着患者,但是可以估计为切除后将残留的胰腺数量。在慢性胰腺炎或术前糖尿病的情况下,大多数糖尿病在手术后仍然存在,但有时糖尿病在手术后消失。然而,关于这种术后内分泌功能是否与术后1年生存率有关,有许多观点。另一方面,对于某些患者,在手术后使用空肠或非种植管提供早期营养支持会很有帮助,但有时会在手术后引起并发症,例如胰瘘。
   以作为一种营养支持方法,在严重营养不良或营养缺乏的情况下,建议先使用静脉营养,治疗2个月后,总体生活质量,主观评价指标,治疗2个月后体重有所改善,总体生活质量,主观指标和体重在治疗3个月后表现出改善。一项研究显示辅助静脉营养支持的效果改善了BMI,中位期angle和细胞外质量/体细胞质量指数表明,几个指标得到改善。一项与口服补充疗法有关的研究表明,补充8周后,LBM并无差异,但体重增加500克。体重减轻的生存期与维持体重的生存期不同,维持体重的生存期更好。
   生命二十碳五烯酸,一种鱼类的脂肪酸,已经在几项研究中进行了研究,并且大多数患者在补充前体重减轻。在体重减轻明显的晚期胰腺癌中,当补充高剂量的EPA时,体重减轻在4周后显着降低,而体重在8周和12周后得以维持。人体成分分析和性能评估能力没有差异。当补充EPA时,血液EPA含量,体重和LBM升高与生活质量改善之间存在关联。在一项比较鱼油和大豆油用于静脉内营养支持的研究中,据报道,当使用鱼油5天时,使用鱼油时,肝脏和胰腺的指标非常好,体重保持良好。晚期胰腺癌的治疗方法使用吉西他滨静脉注射鱼油的患者具有出色的活性和生活质量,在胰腺癌的安慰剂对照研究中,补充左旋肉碱可减轻体重减轻并增加BMI。据报道可改善营养状况并改善生活质量。
   泌和内分泌功能的器官,并且是负责消化,营养摄入和血糖控制的重要器官。在许多胃肠道癌症患者中发现营养不足,并且与不良的结局和延长的住院时间高度相关,应仔细观察营养不足,不仅要注意人体所需的卡路里数量,还要注意是否存在卡路里应当观察到微量营养素和溶解脂肪的维生素。到目前为止,作者已经研究了由胰腺癌引起的癌性恶病质的病理机制及其相关的潜在治疗靶标,但是对于癌症恶病质46的有效药物仍然有限,但是,为提高胰腺癌治疗的有效性而进行的研究同时还需要治疗癌症恶病质。

 
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  由著名肿瘤医学家、首届“国之名医—卓越建树奖”获得者夏廷毅教授担任医学总顾问;著名放射肿瘤物理学家、中国肿瘤放疗事业特殊贡献奖获得者张红志教授担任物理技术总顾问,领率国家一大批肿瘤放疗专家和物理师组建专业团队,聚焦精准放疗,整合多学科资源,通过专家下沉基层开展医疗技术服务,助推肿瘤精准放射医学产、学、研、用全链条一体化发展,全面提高全国各地肿瘤病人精准放疗可及性和综合治疗水平,最大限度满足肿瘤患者就地就近享受高水准、高质量人性化诊疗服务。
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