胰腺癌是一类恶性程度极高、预后极差的消化系统肿瘤，5年生存率不足9%。初诊时仅有10%~20%的患者有条件接受根治性手术治疗，多数患者发现时即处于中晚期，常伴有淋巴结转移、血管侵袭及周围器官转移，丧失手术机会。1973年提出"区域性胰腺切除术"的概念，以提高胰腺手术的根治性，此概念后来演变为胰腺癌扩大切除术。20世纪80年代，胰腺癌扩大切除术在日本胰腺外科学界获得进一步推广，但在手术风险及疗效方面一直备受争议。近年来，随着外科医师对胰腺癌生物学特性认识的不断加深，新辅助治疗在胰腺癌患者中的应用愈加广泛，并迅速成为热点话题之一。胰腺癌的治疗模式已从单一的手术切除逐步转化为以外科为中心的多学科协作诊疗模式。尤其在交界可切除胰腺癌和局部进展期胰腺癌患者中，新辅助治疗已取代直接手术切除，成为初治胰腺癌患者的首选策略。我们结合指南与相关循证医学证据，探讨胰腺癌扩大根治术在新辅助治疗背景下的价值与争议。
　　 根据解剖位置与生物学特性，胰腺癌易侵犯后腹膜、十二指肠、胰周神经组织、门静脉、肠系膜上静脉、胰周淋巴结等组织。胰腺癌扩大根治术的发展使以往被认为难以切除的BRPC和LAPC获得手术机会，部分甚至获得根治性切除。多个回顾性研究结果表明，扩大切除术能有效延长患者总体生存时间，但欧美等国家相继开展的多个随机对照试验研究结果均显示，与标准胰腺癌根治术相比，胰腺癌扩大根治术无法改善患者远期预后，其严重并发症发生率却显著升高。2014年，国际胰腺外科研究小组发布关于胰腺癌扩大切除术的专家共识，对血管切除及重建、扩大淋巴结清扫，多器官扩大切除等方面内容进行更新。随着手术技术的发展，血管侵袭已不再是胰腺手术禁区，静脉切除重建风险相对较小。近年来，多项研究结果证实，门静脉或肠系膜上静脉血管切除重建安全可行，在围手术期并发症发生率、病死率、远期生存时间等方面与标准切除术相当。相比于静脉切除重建手术，动脉切除重建的应用争议较大。既往研究结果表明，接受动脉切除的患者不仅手术时间与出血量显著升高，围手术期病死率亦为未行动脉切除患者的5.04倍，术后1、3、5年总体生存率显著降低。仅有部分报道肯定动脉切除重建的价值。除此以外，扩大淋巴结清扫也是胰腺癌扩大根治术的重要内容。淋巴结转移是胰腺癌患者预后不良的重要因素之一，但近期一项基于多项随机对照研究的Meta分析结果表明，与标准淋巴结清扫相比，扩大并未提高阳性淋巴结获取率、延长总体生存时间，且使手术时间及术后并发症发生率显著升高。因此，我国胰腺癌综合诊治指南及ISGPS共识均不主张行扩大淋巴结清扫术。
　　 胰腺癌联合多器官扩大切除术的争议仍然较大，回顾性分析55例实施多器官扩大切除的胰腺癌患者资料，其中扩大切除组的手术并发症发生率升高，中位生存时间与标准根治术相当，但优于姑息治疗。欧洲一项多中心回顾性研究结果表明，对于胰头癌伴肝寡转移灶行同期切除效果优于保守治疗，且能延长患者总体生存时间。但目前仍缺乏前瞻性研究结果予以证实，现有指南均不主张姑息性切除或行多器官扩大切除术。总的来说，同标准胰腺癌根治术相比，胰腺癌扩大切除术的效果十分有限，一味追求扩大切除不仅会增加手术并发症发生率和病死率，且不利于患者远期预后。当肿瘤侵袭血管、累及同侧肾上腺或横结肠等局部器官时，单纯行扩大切除术的效果仍有争议。
　　 新辅助治疗的应用成为近年来胰腺癌治疗进展的重要里程碑，既是胰腺癌综合治疗理念的有力体现，也是对既往单一手术模式的重要补充。部分处于局部进展期的胰腺癌患者通过新辅助治疗可使肿瘤体积缩小甚至降期，转化为可切除性胰腺癌，避免行扩大切除术。随着新辅助治疗相关循证医学证据的完善，治疗理念与技术的发展，国际指南也在不断更新。2014年起NCCN指南对于RPC患者除推荐直接手术以外，对其中具有高危因素的RPC患者主张行新辅助治疗；2016年NCCN指南推荐所有的BRPC患者优先行新辅助治疗；2018年NCCN指南摒弃既往"局部进展不可切除胰腺癌"的概念，而改为LAPC，部分LAPC通过新辅助治疗达到降期，从而获得手术机会。新辅助治疗的适用范围不断延伸，预示着其地位愈加重要，其应用价值逐渐获得肯定。但新辅助治疗实施过程中的部分具体问题仍不明确甚至存在争议，我国新辅助治疗的发展仍在探索阶段，相应的临床研究不多，仍需积极开展胰腺癌新辅助治疗的前瞻性多中心临床研究，为合理选择新辅助治疗方案、准确评估治疗效果、选择最佳手术时机积累更多的循证医学证据。
　　 BRPC与LAPC手术治疗通常需联合血管切除重建，直接行扩大切除术往往难以达到根治目的，实现R0切除。随着高质量循证医学证据的出现，新辅助治疗可作为扩大切除术的有力补充，作为该部分胰腺癌患者的重要治疗手段。韩国开展的一项二、三期前瞻性多中心随机对照试验研究，探究以吉西他滨为基础的新辅助放化疗方案对BRPC患者肿瘤学预后的影响，研究结果显示，新辅助治疗组与直接手术组相比，2年总体生存率更高，中位生存时间延长，R0切除率升高，新辅助治疗联合手术效果优于直接行扩大切除术。开展一项回顾性研究，比较FOLFIRINOX作为新辅助治疗方案应用于LAPC与BRPC的效果，结果表明，新辅助治疗组肿瘤体积缩小，手术并发症发生率、淋巴结转移率、神经侵袭率降低，但新辅助治疗组手术时间更长，术中出血量更多。回顾性分析258例BRPC和LAPC患者，接受6个疗程的FOLFIRINOX新辅助化疗，其中38%的患者接受手术，手术组中70%需联合血管切除重建行扩大切除术。研究结果表明，手术组与未手术组相比，中位生存时间延长，而手术组中扩大切除术组与标准切除术相比，中位生存时间减少。这也说明新辅助治疗能够实现对肿瘤的进一步筛选，对于退缩明显，对放化疗敏感的胰腺癌，新辅助治疗后手术切除往往取得较好的效果，而对于继续进展、新辅助治疗难以控制的肿瘤，即使行扩大切除术，患者总体预后依旧较差。
　　 新辅助治疗后行联合静脉切除重建的扩大切除术效果目前已被临床医师接受，在大型胰腺外科中心能够常规开展。而对于新辅助治疗后联合动脉切除重建手术，其效果仍受争议。LAPC患者新辅助治疗后行动脉切除重建手术，2年生存率可达62.3%，远高于直接动脉切除重建手术。比较BRPC和LAPC患者行动脉切除重建手术与姑息性切除的效果，其中动脉切除重建患者中50%接受新辅助治疗，虽然术后并发症发生率为38.2%，手术时间及术中出血量均高于姑息手术组，但动脉切除重建组5年生存率可达23.4%，而姑息性切除组5年生存率为0，说明新辅助治疗后联合动脉切除有利于BRPC和LAPC患者远期预后。但现有研究多为回顾性研究，且样本量较小，仍缺乏更高质量的循证医学证据予以证实。2020版NCCN指南建议，BRPC、LAPC均应先行新辅助治疗，对于侵袭静脉者可行静脉切除重建手术，并尽量达到R0切除，而动脉切除重建手术实施仍需谨慎，应仅在高度选择后的患者中实施动脉切除重建。
　　 总之，对于BRPC和LAPC患者，新辅助治疗后仍有相当一部分患者需要行联合血管切除与重建的胰腺癌扩大切除术，但其整体疗效优于直接行扩大切除的患者。因此，在新辅助治疗背景下，胰腺癌扩大切除术仍有其临床应用价值，在操作中可根据患者的具体情况加以应用，但联合动脉切除与重建仍仅限于高度选择的患者，在提高疗效的同时，最大限度保证患者围手术期的安全。由于新辅助治疗后行胰腺癌根治术患者的淋巴结转移阳性率明显下降，因此，再行扩大的淋巴结清扫并无必要。对于累及邻近局部器官的患者，在评估手术风险和是否可以达到R0切除后，可根据情况实施。对于合并肝脏寡转移的患者，是否在新辅助治疗后联合转移灶切除，目前尚无明确的循证医学证据，尚待更多的前瞻性临床研究结果予以回答。
　　 总体来说，对于BRPC和LAPC患者，优先行新辅助治疗理念已基本达成共识，但对于新辅助治疗后手术的胰腺癌患者选择标准仍有争议。研究结果表明，新辅助治疗使BRPC和LAPC降期的比例仅为5%~30%，对于未能降期，新辅助治疗后仍伴有血管侵犯的胰腺癌患者，需接受血管切除重建的扩大切除术才能达到肿瘤完整切除。目前评估实体瘤的可切除性仍遵循实体瘤疗效评价标准，主要依靠影像学检查判断肿瘤体积的改变。然而由于胰腺癌自身间质丰富，即使新辅助治疗后肿瘤细胞减退，其间质纤维化仍可持续存在，因此，CT检查通常会高估胰腺癌新辅助化疗后的不可切除性，实体瘤疗效评价标准并不适用。一项多中心回顾性研究中分析CT评估BRPC和LAPC新辅助治疗后可切除性的效果，结果表明，CT图像上显示的血管侵犯程度与R0切除率无关，且无法判断肿瘤经过新辅助治疗达到病理完全缓解，即使CT图像显示新辅助治疗后肿瘤无退缩，仍可实现R0切除。血清CA19-9指标变化在反映肿瘤进展及复发方面有优势，CA19-9水平与胰腺癌患者预后息息相关。分析BRPC、LAPC及寡转移性胰腺癌行新辅助治疗后手术切除的预后预测因素，结果显示，术前血清CA19-9水平、淋巴结阳性率、转移灶性质、血管侵袭程度均为胰腺癌的独立预后因素，而肿瘤切缘与总体预后无关。
　　 一项回顾性研究结果显示，CT检查与血清CA19-9水平均无法准确评估BRPC和LAPC患者新辅助治疗后的可切除性，主张新辅助治疗后肿瘤无进展均应进行手术探查。一篇回顾性研究亦支持这一观点，只要新辅助治疗后BRPC和LAPC影像学图像上显示无进展，均应手术探查并尝试切除，血清CA19-9水平升高不应成为手术的绝对禁忌证。LAPC经新辅助治疗后手术6个月内复发概率可达30%，建议手术应更加谨慎，仍需根据影像学及CA19-9结果重新评估肿瘤反应性，并进行MDT讨论决定是否手术。现阶段影像学检查及血清CA19-9水平仍然是判断胰腺癌新辅助治疗后肿瘤反应性的重要手段，虽然准确性有待提升，但仍有一定借鉴意义。未来仍需更加有效的疗效评估指标指导临床。当前多数研究结果表明，血清CA19-9水平降至正常是新辅助治疗后患者预后良好的独立预测指标，对于这部分人群推荐行扩大切除术。但对于新辅助治疗后CT检查结果显示肿瘤未退缩甚至进展、血清CA19-9水平仍然较高的胰腺癌患者，应经由MDT讨论选择治疗方案。
　　 胰腺癌新辅助治疗的理念已逐渐被胰腺外科医师所接受，在新辅助治疗的时代背景下，扩大根治术积累的经验及手术技术为新辅助治疗后复杂手术的实施提供了基础，对改善交界性可切除和局部进展期胰腺癌患者的预后具有重要意义。但应清楚认识到手术的局限性，盲目行扩大切除、忽视患者总体预后的做法并不可取。积极开展高水平临床研究，重视理念更新，将新辅助治疗与扩大手术相结合，有助于提高胰腺癌术后的远期生存。