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胰腺癌知识  

局部晚期胰腺癌的治疗

  胰腺导管腺癌是最凶猛的癌症之一,并且是西方世界第四大最常见的与肿瘤相关的死亡原因。局部晚期疾病难以控制,尽管诊断方式和治疗选择有所进步,但在过去30年中,成果的改善有限。在所有阶段中,其1年生存率均为20%,而总体5年生存率仍然极差,为5%。完全手术切除仍是唯一可治愈的胰腺癌治疗方法。胰腺腺癌的晚期T期是根据肠系膜上动脉,腹腔轴,长段门静脉闭塞或其在断层显像上的组合。对于非转移性外分泌胰腺癌,手术切除是长期控制疾病的唯一机会。但是,只有15%至20%的患者在诊断时有可能切除的疾病。大约40%的患者有远处转移,另有30%到40%的患者有局部晚期不可切除的肿瘤。通常,患有局部晚期不可切除的胰腺癌的患者会将肿瘤浸润到相邻的关键结构中,尤其是腹腔动脉和SMA。胰腺肿瘤在非常高的阶段出现症状;因此小部分患者可能会接受治疗性切除。在其余患者中,可能存在晚期而无远处转移的局部疾病或局部有远处转移的疾病。
   化学放射疗法提供短期疾病控制。大多数化疗方案不能大大延长生存期,直到最近,吉西他滨相关的CRT似乎只能提供3个月的适度生存期。FOLFIRINOX最近发现在阶段3和4周中的患者更好的响应率和存活率;但是,尚无法获得仅针对第3阶段正在进行的试验的长期结果。还评估放射治疗的有效性,然而结果并不显着。考虑到CRT作用的持续时间有限,显然需要辅助或合并的局部治疗,以提供更持久的局部控制,以缓解疼痛并可能改善局部晚期胰腺癌患者的总体生存率。在这种情况下,诸如射频消融,微波消融,高强度聚焦超声和不可逆电穿孔等图像引导消融技术已被提议作为新的治疗选择。
   可切除性的评估应基于薄切面,三相对比增强计算机断层扫描扫描动态MRI。必须满足这些最低质量标准,才能在最初诊断时准确,明确地分期患者。有关CT和可切除性的磁共振评估的详细讨论可在本期其他地方找到。在较厚的切口处,单相诊断CT扫描的准确性仅为40%至50%,用于评估是否存在肝脏或腹膜转移性疾病,而对于评估基台准确性甚至更低。包裹门静脉和动脉结构。无论何时一个次优的转诊CT扫描进行,应当重复进行精确的初始分期。通常也要进行诊断性腹腔镜检查,以评估是否有放射学隐匿性腹膜或肝脏转移。在考虑任何局部非全身治疗之前或在CT或MRI上发现模棱两可的发现之前,应执行此程序。该程序至关重要,因为即使在CT上看到的这些细微变化也可能具有显着的总体生存效果。分期时在影像学研究中正确确定疾病程度是优化患者管理的最重要步骤之一。鉴于不同从业者之间专业知识的差异和疾病程度的定义,以及经常缺乏有关影像学发现的报告,采用标准化报告模板进行放射学报告,即使用公认的固体胰腺肿瘤术语。在腹部放射学家协会和美国胰腺协会的共同赞助下,制定一份描述标准化报告模板的最新共识声明。本期其他地方将详细讨论此标准化模板。通过提供完整,准确的疾病分期评估以优化治疗建议,采用这种标准化的报告模板可以改善胰腺导管腺癌患者管理的决策过程。标准化的成像模板还可以通过提供一致的分期和可切除性评估来改善LAPC患者管理的决策过程,并促进研究和临床试验设计。
   整体处理算法的LAPC仅应在获得准确的暂存后才能启动。在确认3期LAPC之后,应考虑已知在LAPC中活跃的全身化疗。有两种有效的治疗方案,应首先确认三种主要因素:首先是疾病的生物学特性。其次,患者的整体和潜在的手术适应性。第三,肿瘤对化学疗法的反应性以及将肿瘤缩小为可能切除的疾病的能力。诱导治疗3到4个月后,重复分期完成以评估疾病的阶段,然后决定进行局部巩固治疗。如果尺寸缩小到可切除的边缘,RT或IRE,则局部治疗的选择可包括手术切除。组合的发展化疗方案如FOLFIRINOX和吉西他滨与白蛋白结合型紫杉醇中的设置转移性疾病产生比被认为与单独的吉西他滨,因此已将其用作LAPC患者初始治疗中的首选化学疗法。
   如前所述,已适当分期的所有LAPC患者应接受化疗的初始阶段,而不是立即进行RT或放化疗。这种建议与来自国家综合癌症网络和欧洲医学肿瘤学会的基于共识的指南一致。最佳治疗方案应包括FOLFIRINOX或吉西他滨与nab-紫杉醇。如果患者在初次就诊时不是该疗法的合适人选,则应尝试以尝试改善这些限制。如果这种短期改善未能实现,则开始吉西他滨单药治疗是一种可以接受但不太理想的选择。患者可接受的功能状态,共胆红素水平小于或等于1.5倍的正常上限,以及谁能够为了忍受它,用FOLFIRINOX进行诱导治疗是最佳选择。对于进行适当的诱导化疗,没有发生转移性疾病并且没有局部进展的患者,则可以考虑进行局部巩固治疗。但是,另一种可接受的方法是继续化疗直至达到最佳反应和缺乏耐受性。如果选择该途径,则需要继续提供特殊护理。在维持化学疗法的同时使功能状态显着丧失可能会阻止患者继续进行下一步治疗,并且需要较长时间的所有治疗,从而使获得的初始反应处于危险之中。因此,作者建议每隔8周进行一次休息,并进行重复的功能状态评估,以便可以在不延迟患者下一步治疗的情况下实现停止诱导化疗。
   支持仅在LAPC中使用吉西他滨的数据是有限的,该数据来自两项针对局部晚期和转移性疾病患者的混合人群进行的最近两项试验。在一项全球性III期试验中,比较688例局部晚期或转移性胰腺癌患者中吉西他滨与吉非他滨联合使用和非替非法尼的情况,两组中局部晚期疾病患者的中位生存期均为10.5个月。有或没有伊立替康的吉西他滨之间的随机比较在360名患者中,仅吉西他滨和吉西他滨/伊立替康组的局部晚期疾病患者的中位生存期分别为11.7和9.8个月。在日本单剂吉西他滨的II期临床试验中报告更长的中位生存期,该试验仅限于50例局部晚期,非转移性胰腺癌患者。当评估这些中位存活率时,很明显总体存活率与化学放疗治疗的一系列患者报告的相似或更好。
   最新数据显示,与单药治疗相比,联合治疗可改善LAPC的总体生存率并缩小其体积。这些增强的应答率导致基于类型血管受累以及与手术和非热消融更大盘整疗法在某些患者LAPC更高切除率。挑战仍然是这些更积极的方案会导致毒性增加,因此适当的患者选择至关重要。由于毒性增加,作者更愿意以减弱的剂量开始用FOLFIRINOX诱导,然后根据耐受性在第3至第4个周期后逐渐增加剂量。另外,通常在边缘功能患者中减少5FU的推注,以减少毒性。也可以使用吉西他滨加纳布-紫杉醇,但作者认为降脂效果不明显,因此更倾向于使用FOLFIINOX作为诱导疗法,目的是在需要时将吉西他滨加纳布-紫杉醇用于以后的治疗。诱导化疗的最佳疗程数已在前面描述,对于维持患者的功能状态和最佳反应至关重要。许多机构已将FOLFIRINOX诱导剂用于局部晚期胰腺癌患者,并且这种方法对LAPC的安全性和有效性的可用数据继续增长。原发肿瘤的总体应答率是令人鼓舞的,导致更大的使用手术切除,并与可接受的围手术期发病率和死亡率,类似于第一接受切除术的患者局部消融的。
   使用诱导化学疗法的关键是发现,在接受前期FOLFIRINOX治疗的患者中,化学治疗后影像可能无法可靠地预测可切除性。在最近的研究中已经显示这一发现,其中显示放射学上的局部进展,但是在大部分患者中实现手术切除。外科手术切除是最常见于患者单独实现与SMA或腹腔干与患者unreconstructable静脉受累相比单独参与。结果显示19例接受FOLFIRINOX诱导作为LAPC初始治疗的患者接受了92%R0切除的切除术。如前所述,高质量的治疗后CT仍应在诱导化疗2至3个月后进行,以评估M1疾病。尚未发现CT或MRI能够在所有情况下明确确诊T4疾病,因此应在术中同时进行超声检查和精确的手术解剖来评估可切除性。由于对原发性肿瘤缺乏可靠的反应率,因此不赞成将吉西他滨单独用于LAPC的诱导治疗。在接受切除的LAPC中尚未报告使用吉西他滨加nab-紫杉醇。最近的一项II期临床试验评估了新转移性吉西他滨加奥沙利铂在最初不可切除的或可边缘切除的非转移性胰腺癌患者中显示40%有足够的肿瘤进行手术切除的消退率达到69%,完全切除率。
   对于初次化疗后仍未进展的患者,可以考虑某种形式的局部巩固治疗。RT化疗的类型尚未得到普遍同意,仍然是RT的局限性之一。常见的CRT是外部射线RT加上伴随的低剂量5FU输注或吉西他滨作为放射增敏剂。这种方法也与NCCN和ESMO发布的指南一致,但是缺乏真正的长期持久的局部疾病控制。立体定向放射疗法是另一种选择,基于它的给药简便性,但尚无试验确定SBRT的等效疗效与LAPC中的标准分馏EBRT相比。
   SBRT能够将高剂量的辐射精确地传递到较小的肿瘤体积。SBRT使用植入的基准点的实时跟踪将器官运动整合到实时治疗中。
   SBRT已在越来越多的临床研究中进行了评估,以作为常规分级EBRT与同期化疗联合治疗局部晚期疾病的替代方法。然而,与EBRT相比,SBRT的益处尚未得到证实,因为尚不清楚中位生存期是否比其他治疗形式预期的要好,并且在某些研究中毒性更差。例如,最近的一项单机构试验包括22例接受SBRT治疗的局部晚期不可切除的胰腺癌患者。急性毒性明显,在14天时表现为状态恶化,恶心和疼痛加重。4例出现严重胃粘膜炎或溃疡,1例出现非致命性胃穿孔。6名患者出现局部肿瘤进展,中位生存期仅为6个月。报道62例接受SBRT治疗的LPAC患者。6个月和12个月的总生存率是有限的。12个月的后期毒性反应为25%。在同一机构的16位患者的第二项前瞻性试验中,晚期粘膜毒性甚至更高,这些患者在吉西他滨的第1周期和第2周期之间接受单次SBRTSBRT治疗。这些局部毒性的风险并没有超过总体存活率的改善所带来的好处。这三项研究中报告的中位生存期与局部晚期疾病或单独进行化学疗法的现代II期研究或常规分次化学放疗的现代II期研究中所观察到的中位总体生存期相比并不令人满意。三联疗法,化疗,常规放疗和IRE。尽管显然希望患者在1周至2周的时间内接受3至5种治疗,而不是在6周内接受28至30种治疗,但总体改善的结果远非确定的,长期的潜力SBRT的毒性仍然值得关注。如果描述了SBRT的真正目标,则在经验丰富的中心,可以将SBRT视为常规分级放化疗的替代方法:仅局部肿瘤控制与局部区域控制。但是,在完成将SBRT与常规放化疗相比较的随机试验之前,SBRT在LAPC治疗药房中的位置仍然不确定。
   东部合作肿瘤小组试验中使用5FU输注,该研究随机分配114名患者单独接受RT或同时输注5FU丝裂霉素。在逆转录反应中增加化疗对缓解率,中位无病生存期或总生存期均无益处。然而,最近的一项综合试验分析发现,放化疗的生存期相对于单独放疗显着增加。最近一项对21项研究的荟萃分析也证实,与仅使用RT相比,基于5FU的放化疗可以提高总体生存率。这些评估放化疗与单独放化疗的研究得出的结论是,放化疗与单独放化疗相比没有生存获益。两者的这些评价的局限性是由在上的巨大差异驱动的化疗方案和剂量RT,以及小的样本大小。进行初始化疗的最有说服力的原因是基于这样的估计:接近30%的LAPC患者实际上是转移性疾病的4期,在最初诊断时并未显现出来,并在2个月至4个月的随访中迅速显现出来。因此,对于可能从巩固性局部治疗中受益的患者,初始化疗的基本原理可以为患者提供更好的选择。
   该策略在181例LAPC患者的回顾性系列中进行评估,这些患者仅接受基于吉西他滨的化学疗法治疗,这是欧洲多学科合作伙伴肿瘤学进行的II期和III期试验的一部分。在每种方案中,最初都要进行3个月的化学治疗,研究者可以自行决定是否继续进行化学疗法或进行放化疗。在化疗3个月后仍未进展且仍保持良好表现状态的128例患者中,有72例接受放化疗,而56例继续进行了化疗。当比较两组时,放化疗与中位数的显着改善相关无进展生存期和总生存期。但是,这种方法的功效在国际局部晚期胰腺癌07试验中无法得到证实,该试验是一项随机的2×2因子设计研究,其中将442例LAPC和ECOG表现状态为0至2的患者随机分配给了该研究。吉西他滨有或没有厄洛替尼。在4个月结束时,将疾病控制范围内的患者随机分配接受另外2个月的化疗或放化疗/d。在2013年美国临床肿瘤学会年会上发表的一份初步报告中,在中位随访36个月后,放化疗优于持续化疗。对于由于医学上的合并症被认为不适合进行联合化学放疗的患者,且麻醉镇痛不能充分控制疼痛的患者,可以将RT作为一种单一方式来减轻疼痛。另一种选择是腹腔神经丛阻滞。
   无论有或没有放化疗,在化疗后休息和重新评估切除的可能性至关重要。根据LAPC的大小和位置,执行R0切除的能力是可变的。考虑到患者的LAPC目前的中位生存期保持化疗或CRT治疗12个月至30个月,未建议先行LAPC手术。对于LAPC患者,必须遵循新辅助诱导疗法的原则,以确保可以实现整体生存的长期改善。面临的挑战仍然是,难以确定在接受或不接受逆转录疗法的情况下接受初始化疗的患者对这种疗法的反应。所有对化疗有反应的LAPC患者应在诱导治疗后评估其潜在可切除性。患者对可能导致切除的疾病做出反应或保持稳定的疾病的频率令人鼓舞,但需要提高。
   当应用局部消融疗法时,化学,热或电能被转移到软组织的特定区域,目的是完全破坏或消融组织。化学消融包括使用乙醇或乙酸,它们在直接注射接触这些药物后会诱发肿瘤块的凝固坏死。使用化学消融术时,始终存在迁移/注入动脉系统的风险,并可能导致致命的后果,并且其在胰腺癌治疗中的应用受到限制。热消融是基于肿瘤温度的升高或降低。加热时,目标温度应高于50°C,温度范围为60°C至100°C,有时甚至更高。这些温度通过基于热的作用方法导致组织的凝固性坏死。细胞死亡是由细胞凋亡和最终的凝固性坏死导致的,其发生在2分钟后高于50°C的温度下。当施加冷时,获得的温度低于组织冷冻边缘。目标温度低于-40°C,这在大多数组织中是导致目标细胞坏死所必需的。在胰腺癌的治疗方面有几项热消融研究,主要是通过加热来进行,而文献中关于冷冻消融的研究非常有限。电流消融技术是基于高压,短脉冲电流不可逆地增加细胞膜通透性的技术。IRE是最新的技术进步之一,最近对其在胰腺癌的局部治疗中的应用进行研究。术中成像,电极和超声检查技术的改进使该技术能够准确治疗肿瘤。IRE已应用于不适合手术切除且接受持续性疾病的CRT的患者。因此,它旨在提供综合性疾病控制,从而减轻症状,控制疼痛并彻底根除病变。胰腺局部消融治疗的固有局限性是组织和周围结构的异质性。由于对健康组织的损害,这种异质性限制某些疗法,这可能导致并发症,例如胰腺炎,血管血栓形成或肠损害。这些问题限制了某些技术的使用,并增加了其他一些技术。
   IRE代表一种新的非热损伤52消融技术,其优势在于能够确定性治疗软组织肿瘤,并降低对邻近胰腺组织的重要结构的热损伤风险。技术使用一系列短的,高电压所被隔开1.5-2.2cm2个的电极之间施加脉冲。这些脉冲增加细胞膜的通透性,从而引起整个细胞的电解质紊乱,并通过凋亡导致细胞死亡。可逆电穿孔在基础科学实验室中已被用作允许遗传物质转移或药物在细胞内递送的技术。可逆电穿孔的技术具有一定的阈值,以该电能诱导永久细胞膜的孔隙率,导致不可逆的透化。IRE技术仅影响细胞内环境,而不影响细胞外基质,因此可以使细胞重新聚集并避免重要结构的管腔狭窄。报道在非胰腺癌的慢性胰腺模型中首次使用IRE。对六只体重在70kg至80kg的猪进行全身麻醉,并通过中线切口将两个或三个19号单电极或一个16号双电极置于超声引导下,以避免机械损伤并确保重要生命的包围。将电极放置在距门静脉或肠系膜动脉1mm处的胰腺组织内。单电极的间距为1.5和2cm。电穿孔发生器是NanoKnife系统,该系统使用最大3000V的能量输出和最大50A的电流。该系统用于心脏同步,以在不应期传递电脉冲心律,而不是在脆弱阶段,以防止心律不齐。治疗的目标是以10组为一组提供足够的脉冲,以观察靶组织抵抗力的变化。所有动物均耐受胰腺的IRE程序,并且动物的胰酶短暂升高水平。手术后动物存活至72小时,7天和14天。病理显示完全电穿孔伴有非热损伤引起的邻近血管结构的胰腺细胞坏死。没有证据表明血管或胆管受到热损伤。研究人员从这项初步研究中可以得出结论,IRE可用于胰腺组织的消融,而不会引起胰腺炎或血管血栓形成的显着风险。注意安全有效地使用是必不可少的,因为滥用或疏忽会导致高电流能量传递,从而可能导致热伤害。
   报道IRE的最初临床应用,其中27例患者的中位年龄为61岁。8例患者接受IRE加边缘切除加左侧切除术或胰头切除术。19例患者患有原位IRE,其中原发性肿瘤已得到完全治疗而未去除肿瘤。所有患者均接受了成功的IRE,术中影像证实治疗有效。所有27例患者的淀粉酶和脂肪酶水平均在临床上无相关升高,在48小时达到峰值,并在术后72小时恢复正常。有90天的死亡率。没有患者显示出临床胰腺炎或瘘管形成。所有患者完成90天的随访后,消融成功率为100%。研究人员得出结论,IRE消融LAP肿瘤是不可切除的局部晚期疾病的一种安全可行的主要局部治疗方法。报告一项更大的研究,对54例接受LAPC化疗/CRT化疗的CRT与合并IRE联合治疗的患者进行了研究。由于SMA,腹腔轴或肠系膜上静脉/门静脉的长段闭塞,所有患者均根据CT或MRI分期被确认为3期LAPC。IRE通过开放中线切口或腹腔镜方式进行。在中位随访15个月后,这54例患者中有15例出现局部疾病复发。与IRE相关的不良事件为2例胆汁渗漏十二指肠漏2例。但是,十二指肠渗漏是在取出十二指肠支架并放置IRE针后发生的。IRE患者的90天死亡率为1。将IRE患者与标准疗法进行比较,局部无进展生存期,远距无进展生存期和总体生存率均有改善。研究人员得出结论,IRE作为局部晚期胰腺肿瘤的巩固疗法仍然是安全的。在接受至少4个月标准诱导治疗的适当患者中,IRE可实现更大的局部缓解与标准化学放化疗相比,潜在的总体生存率有所提高。
   最近还发表温度效应以及治疗金属结构周围的能力的信息。在猪肝,胰腺,肾脏和腹膜后组织上进行了86种不同IRE程序的体内连续温度评估。通过在距治疗区域内距IRE探针的设定距离处放置2个热电偶,连续测量整个IRE的组织温度。热损伤定义为持续至少10秒的54°C组织温度。组织类型,脉冲长度,探针暴露长度,探针数量和再处理被评估与热损伤的关联。另外,在消融区域内用金属夹或金属支架进行IRE消融,以确定其对热损伤的影响。在IRE期间,研究的所有组织的组织温度均超过动物的基线温度升高,在所有情况下,将热电偶放置在0.5cm以内的温度升高幅度最大。关于单变量和多元分析,肾脏组织的消融,脉冲长度设置为100微秒的消融,探头暴露至少3.0cm以及在金属内消融烧蚀场都具有明显的热损伤风险。应格外小心,因为动物数据已确认不当使用IRE会导致热能和热损伤。根据组织类型,探头的暴露长度,脉冲长度以及与金属的接近程度,可能会发生这种热损伤。为了确保安全和防止热损伤,必须注意探头与关键结构的接近性以及探头的暴露长度和脉冲长度。对于肝脏IRE,探针暴露在2.5厘米或更小范围内;对于胰腺,探针暴露在1.5厘米或更短范围内,最大脉冲长度为90微秒,可安全地传递非热能,探针对之间的间距为1.5到2.6厘米。
   还进行类似的工作来充分定义IRE的临床终点。由于使用不可逆的IRE很难在术中用超声检查评估胰腺肿瘤的成功消融,因为继发水肿变化后,需要更具体的电穿孔终点。IRE发生器通过报告电流来提供反馈,该电流可用于计算肿瘤组织抵抗力的变化。研究者利用抵抗力的变化来预测IRE在胰腺癌中的成功消融。使用前瞻性数据库对从2010年3月至2012年12月接受胰腺IRE的所有患者进行评估。术中信息,包括消融期间肿瘤抵抗力的变化和阻力曲线的斜率,被用于评估局部消融或复发和DFS方面的肿瘤消融效果。共有65例患者接受LAPC的IRE治疗。中位随访时间为23个月。在IRE后3、6或9个月时,在17例患者中观察到LFR。肿瘤组织抵抗力的变化和阻力曲线的斜率在预测LFR方面均很显着。复发患者中位局部DFS中位数为5.5个月,而未复发患者中位局部DFS为12.6个月。肿瘤组织抵抗力的平均变化或抵抗力曲线的斜率均不能显着预测总体DFS。肿瘤组织阻力的平均变化和阻力曲线的斜率可用于术中评估IRE期间成功的肿瘤消融。需要更大的样本量和更长的随访时间来确定这些参数是否可用于预测DFS。
   所有这些因素导致Martin及其同事65在LAPC中使用IRE的最新数据。从2010年7月至2014年10月,接受IRE治疗的影像学分期为III期LAPC的患者,并在多中心,前瞻性,独立审查委员会批准的注册中心进行监测。记录围手术期90天的结果,局部衰竭和总体生存率。总共200例LAPC患者仅接受IRE或胰切除术加IRE进行边缘增强术。所有患者均接受诱导化疗,还有52%的人也接受CRT,在IRE前的中位时间为6个月。IRE在所有患者中均成功完成。持续并发症的发生率为37%,中位等级为2。中位住院时间为6天。中位随访29个月,有6例患者经历了局部复发。中位总生存期为24.9个月。研究人员得出的结论是,与历史对照组相比,在LAPC患者中,将IRE添加到常规化疗和RT中可显着延长生存期。这些结果表明,原发性肿瘤的消融控制可以延长生存期。
   由于有关IRE使用的大多数报道都是通过开放中线剖腹术进行的,因此另一种选择是采用经皮入路方法。对14位接受IRE的LAPC的CT引导经皮治疗的患者进行研究。治疗的适应症包括局部晚期癌症的降级,先前的Whipple手术后局部复发的控制或对全身化疗的耐受性。所有患者均接受过先前的化疗周期,并且14位患者中有10位也接受了先前的RT。治疗的中位肿瘤大小为3.3厘米。6例肿瘤位于胰头。在7例中,它位于体内,而在1例中,它位于单核过程中。小批量3例存在转移性疾病,而具有广泛转移性疾病的患者未纳入研究。术后无严重并发症发生。并发症包括气胸,小皮下血肿和自限性胰腺炎。在随访过程中有4例死亡。但没有死因归因于该程序。其他三名对化疗不耐受的患者表现出稳定的疾病,不需要任何进一步的治疗。中位总生存期据报道为6个月。根据这些结果得出结论,转移性疾病患者似乎无法从IRE中受益,并且需要从经皮途径中排除具有广泛静脉曲张的患者,因此表明,安全的CT窗口不足以进行LAPC的经皮IRE。
   在转移性疾病患者中避免不完全电穿孔以及避免IRE的重要性不可低估。报告通过在接种的BALB/c裸小鼠中创建的首次异位鼠胰腺癌模型后肢与皮下注射Panc-1细胞的,永生化的人胰腺腺癌细胞系。允许肿瘤从0.75厘米长到1.5厘米长,然后使用标准IRE设置以完全消融或部分消融为目标进行治疗。回收动物并存活2,7,14,21,30和60天。在全身麻醉和肌肉麻痹的情况下,所有40只动物肿瘤均成功完成IRE。进行消融的动物的平均肿瘤体积为1447.6±884mm3。在组织学上,在14天,21天,30天和60天生存期组中,整个肿瘤均无生存力,而永久性结节完全被纤维化所取代。在部分消融治疗组中,观察到不完全电穿孔/复发,其中66%患有融合肿瘤,这是复发的重要预测指标。复发性肿瘤也明显更大。与原发性肿瘤相比,复发性肿瘤的生长曲线更陡。复发性肿瘤的上皮细胞粘附分子表达也明显更高,提示干细胞活化。研究人员得出的结论是,不完全电穿孔后复发的肿瘤表现出生物学上的侵袭性,可能对标准的化学疗法具有更高的抵抗力。这些数据的临床相关性是有限的,但在考虑胰腺癌的IRE时应予以考虑。
   LAPCIRE的已建立技术已经发布。报告胰头两者的LAPC最佳技术和胰腺琴颈的LAPC。一个代表性的病例将涉及接受诱导化学疗法治疗的胰头LAPC表现的患者,该患者的质量小于3.5厘米,血管明显受累。给定肿瘤的大小,将至少4根针以包围方式放置,覆盖整个肿瘤和重要结构,在这种情况下将包括SMA,SMV和胆管。颈部LAPC可能会出现类似的表现,应通过诱导化学疗法进行治疗。经过适当的选择,针放置再次处于括号方式来覆盖整个肿瘤和重要结构,肿瘤侵入。在最佳的针头位置,能量以连续的方式在探针之间传递,直到观察到电阻发生变化为止。但是,IRE的学习曲线不可低估。从2010年9月至2012年7月在7个机构中对150位连续患者进行了评估,将其分为3组。并进行结果分析。随着时间的流逝,对较大的病灶和具有更大血管累及的病灶进行了复杂的治疗,而不良反应或对局部无复发生存的影响没有明显增加。这种演变显示了IRE的安全性和对更复杂病变的分级速度,每个机构大于5例。
   此外,IRE后的CT成像也在继续发展。由于IRE在局部治疗中还很陌生,因此IRE后的影像学发现是有限的。在我们机构最近对少于30天的影像学检查中,发现3个明显的异常。总的来说,最常见的发现是直接的血管改变。具体来说,是手术后口径明显缩小,甚至阻塞主要的胰周血管。门静脉和汇合,SMA和SMV受感染最普遍。还记录一些涉及腹腔动脉和肝动脉的事件。8例出现明显的血管内血栓,并鉴定出6例假性动脉瘤。间接血管发现表现为末端器官梗塞,其中4例均累及脾脏。在所有患者中,与这些发现的临床相关性很小或无症状,不需要进一步的医学或外科治疗。下一个最常见的发现类别是与胃肠道有关,最常见的是肠壁出现非特异性水肿,最常见的是胃,在某些情况下还伴有肠bow。但是,与胃肠道相关的潜在不祥发现包括肠穿孔,门静脉血气,胃肠道出血和肠气肿。其余的发现与腹部盆腔腔内的术后积液有关,包括可疑脓肿形成的9个边缘增强积液和8个平淡无奇的积液。胆道发现是不频繁的,与2箱子常见的胆管扩张和1案件胆管梗阻。
   对于IRE后的长期成像,消融床要大于原始消融的肿瘤。在接下来的几个月中,该消融区可能会变小,更重要的是,只要没有复发,该消融区将保持稳定。由于缺乏基于胰腺肿瘤基质,纤维化和脉管系统的大小的真正减少,因此使用实体肿瘤反应评估标准评估IRE的反应率是有限的。因此,已经确定IRE的完全应答,没有残留的固体增强肿瘤并且没有转移。与在IRE后3个月进行的首次随访扫描相比,部分反应是减少30%或更多的固体增强物质,而稳定疾病的少于30%或20%。在复发性疾病的情况下,消融床的大小增加,肿块效应以及新的或恶化的血管包裹或阻塞。CT成像仍然是目前评估IRE后消融变化的最佳成像方式。通过与先前的研究以及临床和血清研究相比较,必须使用至少2到6个月的连续成像来检测复发。正在进行更大范围的影像学研究,以评估针对这种独特患者群体的更理想的影像学检查方法。

 
  索托拉西布  
  索托拉西布是一种KRAS G12C抑制剂,2021年5月获得美国FDA批准,用于治疗先前已接受过至少一种系统疗法、经FDA批准的检测方法证实存在KRAS G12C突变、局部晚期或转移性非小细胞肺癌与胰腺癌患者。成为首个用于KRAS G12C突变的局部晚期或转移性NSCLC患者的靶向疗法。  2021年11月索托拉西布在欧盟获批上市。
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