胰腺癌
 
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胰腺癌知识  

家族性胰腺癌的现状

  家族性胰腺癌的定义是:至少有两个一级亲属的确诊为胰腺导管腺癌的家庭,不符合其他遗传性肿瘤综合征的标准,而该家族成员的遗传风险较高,例如遗传性胰腺炎或遗传性乳腺癌和卵巢癌。FPC主要是常染色体显性遗传,并具有异质表型。尽管尚未确定主要的基因缺陷,但在某些FPC家族中,BRCA2-,PALB2-和ATM-基因中的一些重要种系突变是致病原因。专家建议,在研究方案条件下,采用多学科方法将高危人群纳入筛查计划。但是,目前尚无用于检测高级前体病变的生物标志物或可靠的成像方法。目前,大多数筛查程序均基于内窥镜超声和磁共振成像,并且第一批数据表明可以识别出PDAC的前体病变。手术的时间和范围仍然是一个争论的问题。
   本文综述了FPC的临床表型,其组织病理学特征,已知的潜在遗传变化,遗传咨询和筛查。不同的情况下,报告所述胰腺导管腺癌的家族聚集性,家族性胰腺癌综合征的存在有人建议。1989年,对较大的PDAC家庭群体进行首次系统研究。在此之后,对于PDAC家庭登记设立于美国和欧洲的。在这个时间段的开始,大多数研究报告PDAC案件高达10%有家族背景。然而,两个在欧洲前瞻性研究只发现有家族聚集的2.7患病率和所有PDAC病例1.9%。此外,系统评价显示,具有PDAC家族史阳性的人口比例为1.3%。
   在三种不同的临床环境中,可以发现PDAC的遗传易感性。第一种情况包括已知与PDAC风险增加相关的遗传性癌症综合征。其中包括Peutz-Jeghers综合征,家族性非典型多发性黑痣,遗传性乳腺癌-卵巢癌,遗传性非息肉性结直肠癌和家族性腺瘤性息肉病。PJS是起因于种系突变的常染色体显性疾病STK11/LKB1的肿瘤抑制基因。FAMMM是一种常染色体显性遗传疾病,带有CDKN2a的种系突变抑癌基因,使突变携带者易患多发非典型性恶性和恶性黑色素瘤。在一些FAMMM亲缘族CDKN2A-mutations,PDAC的高患病率已经观察到,这表明单独的遗传性肿瘤综合征称为FAMMM-PDAC或胰腺癌黑素瘤综合征。BRCA1和BRCA2基因中的种系突变是造成HBOC的原因。以前的研究已经证明,BRCA2-mutation运营商不仅对乳腺癌,卵巢癌和前列腺癌的风险增加,但也有3.5-10倍的PDAC风险增加。据报道,BRCA1突变携带者发生PDAC的风险约为正常人群的2.5倍。但是,最近对268个与英国BRCA1相关的HBOC家庭的研究表明,PDAC的总体风险没有增加。有的患者HNPCC已上报开发PDAC,但胚系突变的错配修复基因PDAC的家族聚集性的贡献还不是很清楚。FAP患者也有增加的风险发展PDAC4.6在受影响的FAP患者计算的增加相对风险。
   遗传性PDAC易感性的第二种情况包括遗传性胰腺炎和囊性纤维化。HP是由阳离子胰蛋白酶原基因的种系突变引起的常染色体显性遗传疾病。在其他几个家族中,发现丝氨酸蛋白酶抑制剂基因SPINK1中的种系突变与HP相关。患者HP具有100的相对风险和40%的PDAC的发展终生风险,由此风险增大进一步在箱子与疾病的父系遗传和由吸烟。CF是由囊性纤维化跨膜调节剂破坏cAMP介导的氯离子通道的定位和功能的基因。囊性纤维化的主要胰腺病理学是由粘液分泌物阻塞导管引起的。CF人群中PDAC的风险比为5.3。两种所描述的综合征均表现为腺体的弥漫性慢性炎性或纤维化改变,导致发展为PDAC的风险增加。第三种情况是家族性胰腺癌综合征,占遗传性PDAC病例的大多数。在这篇综述中,我们将重点研究该综合征的表型,病理学,遗传学和临床管理。
   在2007年,一个共识会议确定FPC的定义应仅适用于具有两个或多个PDAC一级亲属且不满足任何其他遗传性肿瘤综合征标准的家庭。其他人使用,在任何程度三个或更多的亲戚PDAC家庭术语FPC。继承用于FPC的性状是常染色体在FPC家庭58-80%的主导。最近一项对106个FPC家庭EUROPAC和FaPaCa登记的研究描述预期的现象,在59和FPC家庭意味着患者在年轻一代早于他们的父母影响患病约10年的85%。与此相反,一些研究没有证明在FPC的该发病比零星PDAC更早定论,一种特性,它是遗传性肿瘤综合征常见。此外,吸烟是FPC中最强的外源性危险因素,尤其是在50岁以下的人群中。它使PDAC的风险比遗传易感性高2到3.7倍,并且使发病年龄降低约10岁。基本上,FPC系列可以分为两组。一组FPC家族仅发展PDAC,而所有FPC家族中有60%与其他类型的肿瘤有关。来自德国的90多个FPC家庭中,三种最常见的肿瘤类型是乳腺癌,结肠癌和肺癌。此外,美国国家家族性胰腺肿瘤登记系统报告说,美国FPC家庭成员死于乳腺癌,卵巢和胆管癌的相对危险度增加。NFPTR估计,具有两个一级亲属的个体在FPC亲属中发展PDAC的相对风险和累积终生风险分别为6.4%和8–12%,对于具有三个受影响的一级亲属的个体分别为32%和16–30%亲戚。有一对受影响的一级亲属的人患病风险增加18倍,估计终生患病风险为9-18%。如果有一个受影响的一级亲属被诊断出年龄低于50岁,则一生中有三个受影响的一级亲属的人的终生风险上升到38%。
   众所周知,胰腺上皮内瘤变,导管内乳头状黏液性肿瘤和黏液性囊性肿瘤是PDAC的前体病变。PanIN是最常见的病变,其进展从低度发育异常演变为原位癌或高度发育异常。在KrasPtf1a-Cre小鼠模型和人体组织中PanIN前体病变的分子特征表明,PDAC的发展始于KrasPtf1a-Cre小鼠以及有PDAC家族史的患者的腺泡-导管化生。经分析切除FPC患者胰腺的一些研究表明,多灶性癌前病变在大多数标本中发现和PanINs,尤其是PanIN3病变,在FPC例显著更常见比零星PDAC。对于IPMN,也是如此。最近,有人提出是否存在分支管道IPMN可能是同步PDAC的FPC家庭个人发展的一个可能的指标,所报告的零星IPMN。
   大多数FPC病例的遗传基础尚不清楚。在过去的十年中,发现了几种不同的基因,这些基因在FPC家族中具有突变。大型美国FPC谱系的连锁分析显示与4q32-34染色体有显着连锁。2006年,该位点的Palladin基因被认为是主要的PDAC易感基因,因为在该家族的受影响成员中发现了致癌种系突变。然而,这些结果可能不会在欧洲FPC家庭证实。有上升的证据表明,CDKN2A的突变很少出现在FPC没有家庭黑色素瘤的异或同步出现。FPC中最常见的遗传变异是BRCA2种系突变。最初的样本量较小的研究发现,德国和英国FPC家庭的突变率为15%,北美FPC家庭的突变率为17%。但是,这些结果无法在队列规模较大的情况下连续得到证实。在这些研究中,有害BRCA2中只有6%的中度和高风险的FPC家族中检出-mutations。最近,建立以BRCA2缺乏为背景的PDAC基因工程小鼠模型,以评估FPC的诊断和治疗策略。这些研究提供的证据表明,Brca2的双等位基因缺失足以诱导胰腺癌的非侵入性前体病变,而在少数情况下,则是侵入性PDAC。伴随着p53功能的失调,观察到向PDAC的发展的更高频率,尽管癌症发作的潜伏期与仅患有Brca2缺乏症的小鼠所观察到的潜伏期相当。有趣的是,两个小鼠模型,致癌K-ras基因突变是不是进展到PDAC先决条件,其问题的作用,K-ras基因在背景的人所产生的突变FPCBRCA2-deficiency。BRCA2缺乏在PDAC似乎是重要的临床意义,因为这些肿瘤是由聚聚合酶抑制剂的显着的灵敏度和丝裂霉素特征。
   结合BRCA2蛋白的PALB2最近被报道是一种新的PDAC易感基因,因为全基因组测序在3.1%的北美FPC患者中鉴定出PALB2突变被截短。随后,在3.7%的德国和英国FPC家族中也可以检测到PALB2突变,而荷兰对28个没有BRCA1/2突变的FPC家族的研究表明没有PALB2突变。BRCA2其他基因的种系突变途径,即FANC-C和FANC-G,已与发病年龄早PDAC,但分离胚系突变尚未报道FPC家庭。最近,共济失调毛细血管扩张突变基因的杂合种系突变已被FPC鉴定为两个亲属。这些数据表明,在经典的两次打击肿瘤抑制基因模型的驱动下,ATM突变在这些家族中起着关键作用。随后对另外166名FPC患者的分析确定另外4种有害的ATM种系突变,而在190名配偶对照中未检测到突变。在整个FPC队列ATM突变的发生率在家庭2.4%和4.6%具有三个或更多受影响的成员。
   遗传咨询应该对风险,可能易患PDAC的已知突变,预防工具以及对易患PDAC的患者和亲属的筛查计划的优缺点提供详细的解释。由于目前尚无用于PDAC的化学预防剂,因此FPC家庭成员应清楚地知道降低危险因素是最好的预防策略。无烟是必不可少的。几项研究的结果导致了尚未得到证实的专家共识,该共识建议控制体重,健康的水果和蔬菜饮食以及定期运动以减少发生PDAC的风险。FPC家族的表型变异和易患PDAC的肿瘤易感综合征的异质性需要对家族树进行至少三代的仔细研究。在这种情况下,必须通过组织病理学确认诊断。利用这些信息,以计算机为基础的风险评估工具,名为PancPRO,已被证明为FPC家庭提供近似的风险评估。遗传性PDAC的基因测试要求获得国家关于癌症易感性基因测试的指南所建议的完全知情同意。FPC家庭受影响的患者应分析BRCA2-,PALB2-,ATM-和CDKN2A-mutations。仅在家族史提示相关肿瘤综合症时才表明对其他易感基因进行遗传分析。首先应在受影响的人身上进行测试。
   最近,一个共识会议峰会指出,如果有资格接受潜在的手术治疗,则应筛查PDAC发生的高风险个体。建议在高容量的中心,最好是在研究范围内,采取多学科的筛查和治疗方法。在至少五到十倍风险PDAC,如FPC家庭至少有两个成员风险的个人影响的一级亲属,应该进行筛选,如果符合条件胰腺癌手术后的可疑病灶被确定。大多数专家仅将T1N0M0腺癌和高度前体病变的高级别前体病变PanIN3,主干IPMN和分支干IPMN的检测和手术治疗定义为成功的筛查方法。不幸的是,这些前体病变以及早期的PDAC无症状,并且仍然难以用当前的影像学或分子程序进行诊断。已经评估了几种生物标志物,但尚未针对临床使用进行验证。如今,基于内窥镜超声的筛查已成为首选方法,因为它能够检测大小≤1cm的胰腺病变。此外,EUS细针穿刺术可对可疑病变进行高精度的细胞学采样。与MRIMRCP还已经证明,以检测小胰腺囊性病变,如例IPMNs和胰管不规则。此外,MRI可以筛查胰腺外病变,在各种研究中诊断出有风险的个体中有12%至28%。北美先前对FPC筛查的多中心研究显示,与EUS和MRI相比,CT检测到的胰腺病变要少得多。虽然一个中心建议,内镜逆行胰胆管造影检测胰管囊状扩张术说是高档帕宁病变有关,大多数专家并不认为ERCP作为筛选由于侵袭的方式程序及其相关的并发症。
   在回答这个问题尚在争论。大多数筛查计划的开始年龄要比家庭中最年轻的发病年龄低40或10岁。然而,最近的一项研究显示,与处于危险中的年轻个体相比,IAR>65岁的诊断率最高。这些结果被另一项研究证实。因此,将初次基线筛查的年龄至少增加到50岁似乎是合理的,除了处于危险中的PDAC发病年龄较小的家庭成员。如果基线筛查胰腺正常,大多数专家建议每12个月重复一次成像检查。不同的PDAC筛选来自欧洲和美国的计划已经公布在过去几年中。在这些研究中,诊断产率从1.3%到76%不等。为了了解筛查程序的巨大差异,有必要评估纳入的研究人群,基线筛查的年龄,筛查方式,尤其是诊断结果的定义。而一些研究上成像已经定义囊性病变作为阳性筛选结果,其他人仅将经组织学证实的高度前体病变或IPMN至少为中度异常增生定义为阳性结果。对CAPS联盟中有FPC家族风险的个体进行一次一次性筛查的一项规模最大的研究发现,在42%的IAR中发现普遍存在的胰腺病变,大部分是囊性的。然而,在216名有风险的个体中,只有5例接受手术,而216例中的3例患有IPMN或PanINs伴有高度不典型增生。因此,该程序的收益率与德国小组报告的1.3%的低收益率相似。相比之下,一项荷兰研究使用MRI筛查对FAMMM-PC系列p16突变携带者的高危人群进行诊断,发现79例IAR中有7例为PDAC,9例为P囊性胰腺病变。综合所有已发表的研究结果,筛查计划在988位处于危险中的个体中,在基线筛查时共检测到14种PDAC和22种PanIN3或高级IPMN。此外4次的PDAC和短期监视期间制定一个PanIN3。
   如今,如果在接受筛查程序的患者中发现无症状的胰腺病变或囊肿,则对手术的适应症和手术类型尚无真正的共识。显然,如果需要进行胰腺手术,则应进行组织学确认的PDAC的R0切除术。因此,鉴于在遗传性PDAC的不同情况下该手术的发病率很高且PDAC的外显率未知,因此不建议在影像学上胰腺无明显症状的无症状个体中进行预防性全胰腺切除术。然而,大多数专家将同意,胰腺切除在FPC是合理的,如果可疑病灶,例如,高档PanINs,由成像模态检测。确定手术适应症后应选择哪种程序仍在争论中。而一些专家建议全胰切除术,其他建议部分胰脏并继续术后监测,以避免两者过度治疗和全胰切除术的显著缺点,例如Briddle糖尿病。该评价的作者首先切除了包含可疑病变的胰腺部分,并且仅在术中通过组织病理学证实PDAC或多灶性高级别PanIN2/3或IPMN伴有高度不典型增生,才进行全胰腺切除术。于1977年首次描述进行全胰腺切除术后胰岛细胞分离和自体移植,对于慢性胰腺炎,这仍然只是一个理论上的选择。大多数处于风险的接受全胰切除术的人经常表现出多灶性高级别前体病变,而如今胰岛细胞分离的纯度仅为80-90%。鉴于FPC设置中缺乏数据,这引起将肿瘤细胞移植到肝脏中的理论关注。
   PDAC筛查与PDAC的预后不良,遗传性PDAC的不同设置下的外显率未知,缺乏主要基因缺陷,缺乏可靠的筛查方法以及患病风险之间的区别明显不同于其他癌症筛查计划和潜在的预防性手术的死亡率。最近一项基于荷兰EUS和MRI的筛查研究评估了参与监测计划的原因以及心理困扰,收益和监测障碍。在风险69个人的大部分报告说,监测的优点多于缺点,是符合两家北美的研究。不过,德国FaPaCa注册表的经验表明,只有40%的个人辅导的风险参加推荐的筛查程序。因此,尤其要评估那些决定不参加筛查计划的处于危险之中的个体,这将是主要的兴趣所在。FPC是一种罕见但已确立的家族性肿瘤综合征,其主要基因缺陷仍是未知的。下一代测序可能会允许在不久的将来鉴定新的FPC基因。FPC中PDAC的风险非常高,足以证明建议筛查高风险个体。鉴于涉及的复杂性,FPC家庭的管理和筛查应根据研究方案在专家中心采用多学科方法进行。未来的方向将包括生物标志物的使用,分子成像,遗传流行病学和更好的风险分层。对于更常见的散发性疾病,弄清FPC中早期PDAC检测的问题也将具有最重要的意义。

 
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  由著名肿瘤医学家、首届“国之名医—卓越建树奖”获得者夏廷毅教授担任医学总顾问;著名放射肿瘤物理学家、中国肿瘤放疗事业特殊贡献奖获得者张红志教授担任物理技术总顾问,领率国家一大批肿瘤放疗专家和物理师组建专业团队,聚焦精准放疗,整合多学科资源,通过专家下沉基层开展医疗技术服务,助推肿瘤精准放射医学产、学、研、用全链条一体化发展,全面提高全国各地肿瘤病人精准放疗可及性和综合治疗水平,最大限度满足肿瘤患者就地就近享受高水准、高质量人性化诊疗服务。
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