可切除的胰腺癌患者的标准治疗方法是手术后进行辅助化疗：ESPAC-1试验表明辅助CTx具有生存获益。已证明根治性切除术后胰腺癌患者的无复发生存率和总生存率有显着改善。进一步的试验证实这些结果，并显示组合CTx的存活率提高。患有转移性或无法切除的胰腺癌的患者通常会接受姑息治疗。根据患者的症状和患者的一般状况，化放疗或与吉西他滨全身霍乱毒素，护理的Nab-紫杉醇或Folfirinox方案已经成为标准。与辅助治疗相比，新辅助治疗的理论优势是手术前循环肿瘤细胞和微转移的治疗，R0切除率更高的可能性以及由于将患者排除在新辅助治疗下进行性疾病治疗之外的更好的患者选择。另一方面，有毒的新辅助疗法可能有害，因为它们会妨碍手术结果。某些可能会认为治疗下疾病进展的风险是患者的主要不利因素。
　　 新辅助疗法已成为护理大多数胃肠道癌的标准：随机试验证明，食管癌，胃癌和直肠癌有益效果。相较于一般的关注，这些研究表明，新辅助优于辅助治疗的耐受性，以及患者接受更多的治疗，如果术前开始。考虑到其他胃肠道癌的这些发现，在胰腺癌中引入新辅助疗法似乎是合理的，并且在过去的20年中获得广泛的普及。虽然来自美国一些中心的初步报告仅报道新辅助CRTx，但当前大多数出版物报道新辅助CTx。自从将Folfirinox和nab-紫杉醇/吉西他滨方案引入胰腺癌的姑息治疗以来，这种趋势变得明显。尽管一些分析表明新辅助疗法对胰腺癌有益，但尚无随机对照试验证明新辅助疗法优于前期手术。这篇综述的基础是有关各个领域最新出版物的广泛的PubMed文献研究。只要认为该方法适合本次审阅的问题，就可以接受审阅的文章。
　　 由于与肠系膜上血管和腹腔动脉的紧密接触，局部胰腺癌的可切除性常常由这些结构的渗透而受到阻碍。由于许多外科医师认为血管切除术很关键或什至是不可能的，因此这种晚期肿瘤的可切除性在很大程度上取决于外科医生的个人专长。与单中心系列相反，最近的荟萃分析表明静脉和动脉切除术与围手术期死亡率较高和长期生存受损有关。因此，肠系膜上静脉切除后的长期结局很大程度上取决于静脉壁的浸润深度，提示许多SMV浸润受限的患者的长期生存期不受影响。此外，动脉切除术可能是局部清除肿瘤的唯一机会，因此，动脉切除术的概念越来越多地用于胰腺癌或新辅助治疗后的局部晚期癌症。由于这些原因，如今在某些情况下，动脉或静脉肿瘤受累的患者也被视为手术候选者。
　　 考虑到手术态度的这些持续变化，难怪可切除性标准在外科医生和协会之间有所不同。当前局部可切除性的概念基于血管受累程度：未与主要的肠系膜或腹腔血管接触的肿瘤被认为是可切除的。相反，目前认为肿瘤与肠系膜上或肝动脉的接触超过180°以及肠系膜上静脉浸润而无法重建。可切除的当前分类是大部分均匀虽然静脉受累和腹腔的渗透和肝动脉的程度而变化。那些既未被分类为可切除的肿瘤也未被切除的肿瘤被分类为可切除的边缘性肿瘤。尽管一些外科医生会考虑将这种可切除的边缘肿瘤用于手术，但其他外科医生会视患者的专业知识和手术态度而拒绝接受这些手术。尽管不同的方法来交界可切除的肿瘤，可切除的统一定义将是临床研究的可比性很有帮助。
　　 值得注意的是，边界可切除性的概念还以几种方式引入主要的偏见：“边界”的范围包括广泛的临床情况：靠近融合处的SMV的短段浸润比R0切除的机会要大。直至180°的肿瘤与肠系膜上动脉的接触均被归类为可切除的边界。此外，考虑到对这一亚组的不同手术态度，继发可切除性是新辅助疗法治疗边缘可切除胰腺癌的临床研究的一个困难的主要研究终点。因此，在比较新辅助治疗后不同研究的这些终点时，必须谨慎分析主要和次要的定义。文献中使用的其他术语是“可能可切除的”和“局部高级的”。这两个术语都没有明确的定义。尽管潜在可切除的疾病概述了可切除和边缘可切除的疾病，但局部晚期通常被认为是不可切除的疾病，目前没有远处转移。过去，由于无法治愈，不可切除性引发了姑息治疗。但是，在现代晚期肿瘤中，采用现代更强大的CTx方案也可以实现继发可切除性。
　　 辅助治疗的目的是减少明显治愈的肿瘤后的肿瘤复发，而姑息治疗的目的是缓解不治之症的症状。两者通常都与生存获益相关，但是，对于姑息治疗而言，这可能很小或根本没有。虽然辅助治疗和姑息治疗的定义很明确，但目前仍缺乏“新辅助”治疗的明确定义。在文献中，任何可切除癌症的术前疗法以及可能在肿瘤反应情况下导致手术的疗法都被视为“新辅助疗法”。此外，同步转移性疾病患者的预处理也被认为是“新辅助剂”，如果可能在没有肿瘤进展的部分患者中考虑切除胰腺原发灶和肝转移灶。因此，关于用于新辅助治疗的患者人群，当前的文献差异很大。新辅助疗法可能基于不同的治疗方式。由于缺乏针对胰腺癌的有效化学疗法，新辅助疗法历来以CRTx为基础，吉西他滨单一疗法在姑息治疗中显示出某些临床益处，但在新辅助疗法中基本上无效。基于吉西他滨的联合化疗优于吉西他滨单药治疗。由于可接受的毒性，此类组合首先在可切除的胰腺癌中进行了测试。随着多化学疗法的发展，新辅助化学疗法变得越来越有吸引力。CRTx提供大剂量局部治疗的优势，而化学疗法则提供了微转移全身性治疗的优势。由于姑息情况Folfirinox方案和白蛋白结合型紫杉醇的高响应速度，这些协议已经在最近几年上涨，特别是交界性和不可切除的肿瘤越来越多的关注。
　　 为了达到继发可切除性的目的，治疗具有局部晚期肿瘤的患者似乎是合理的，因为手术被认为是这些患者的唯一治疗选择。因此，关于新辅助治疗的大多数文献都涉及边缘性或局部晚期胰腺癌患者。由于高度的局部效应，在这种情况下，CRTx历来是首选。然而，最近对575例局部晚期胰腺癌患者的分析显示，与基于吉西他滨的CRTx相比，Folfirinox化疗后的继发可切除率更高。另一个在肿瘤学上更有趣的概念是对主要可切除的胰腺癌患者进行术前治疗，以降低复发率并提高长期生存率。围手术期死亡率在过去30年有了大幅的提升，以及大型数据库分析已经在大批量中心演示下围手术期死亡率和更好的长期生存。然而，与手术相关的发病率仍然很高，胰腺瘘是最重要的并发症。由于严重并发症的发生和对胰腺手术相关生活质量的负面影响，约40％的患者拒绝进一步治疗或被其治疗医师认为不适合进行辅助治疗。因此，患有外科手术并发症的患者不会受益于辅助治疗的效果，并且会损害总体生存率。
　　 分析MD安德森癌症中心的手术并发症对多模式治疗结果的影响。大多数患者接受了新辅助治疗，而只有50例患者接受了潜在的辅助治疗。在此分析中，完成多模式治疗的患者的存活率显着高于未接受多模式治疗的患者。这些患有手术并发症的患者与未经手术接受新辅助治疗的患者具有相同的存活率。相比之下，无论是否接受重大手术并发症的患者，如果接受新辅助治疗，其生存率均无差异。此外，完成无手术并发症的辅助治疗的患者的长期存活率与新辅助治疗后的患者无差异。研究针对可切除的胰腺癌的新辅助CTx，有26/27的患者接受辅助治疗，上新辅助CRTx研究，患者95％还接受辅助霍乱毒素新辅助CRTx后。
　　 术前疗法通常耐受良好，并且如果该方案毒性不太大，则此类疗法不会使手术复杂化。在相位上新辅助霍乱毒素II试验中，没有患者拒绝手术由于新辅助治疗毒性。有趣的是，在II期临床试验中，新辅助CTx术后的手术并发症发生率非常低：特别是，在多项新辅助化学或CRT治疗研究中，胰腺瘘的发生率极低。最近的一项荟萃分析证实，新辅助CTx和CRTx术后的手术并发症发生率较低，并且该并发症发生率似乎低于文献报道的仅手术患者的发病率。该观察可能有几种解释：新辅助CTx改善营养状况，并因此降低了手术并发症发生率。此外，新辅助疗法可能会诱发胰腺纤维化，从而导致胰腺瘘的发生率降低。营养不良的患者的围手术期并发症发生率高于营养正常的患者。由于机制不明，恶性疾病通常与营养状况受损有关。此外，胆道梗阻导致营养不良由于缺乏肠胆汁的，这是由胆汁流的恢复逆转。对新辅助疗法的普遍关注是由于与治疗相关的毒性而对患者的总体状况的潜在有害作用。
　　 确实，一项II期试验表明，在新辅助CRTx期间，患者的营养状况确实恶化了，该研究以体重和皮肤褶皱厚度作为营养状况的指标。在这项研究中，III级呕吐患者的营养状况恶化最为明显。来自新辅助CRTx用于可切除胰腺癌的II期临床试验。相反，只有极少数患者在吉西他滨/顺铂新辅助CTx治疗后出现相关的呕吐。在这项研究中，有42％的患者在研究进入时白蛋白前血清水平异常，新辅助治疗期间白蛋白前血清水平显着提高。手术时，只有三名患者的白蛋白前血清水平异常。该观察结果可归因于通过放置支架和两个月的低毒性曲线化疗使胆汁流量恢复。
　　 切除原发肿瘤后，病理学家可以客观地评估新辅助疗法的治疗效果。出版评估新辅助治疗的组织学反应评分的评分，该评分基于对治疗反应的肿瘤坏死比例。在他们的最初报告中，有28例接受CRTx治疗，其中17例接受肿瘤切除术。其中，11例患者的组织学肿瘤应答为II级，4/17例患者的组织学肿瘤应答为III级。当采用该评分评估对新辅助CTx的组织学反应时，有13例患者患有II级，但未观察到更高程度的组织学反应。此外，超过80％的肿瘤显示出对新辅助治疗有反应的细胞病变作用。在同一项研究中，进入研究的正电子发射断层扫描中低标准摄取值与形态反应程度显着相关。在2006年至2012年对国家癌症数据库中近15,000名患者的分析中，新辅助治疗后的肿瘤的T和N期较低。此外，新辅助治疗后更多的患者进行了R0切除。假设目前最好考虑局部肿瘤晚期的患者接受新辅助治疗，这些结果证实来自II期试验的组织学反应数据。最新文献的荟萃分析证实了新辅助治疗后较低的T期和N期，较低的神经周围和淋巴血管浸润率以及较高的R0切除率这些发现。
　　 胰腺癌的标准分期检查是计算机断层扫描，它描述血管浸润和远处转移。新辅助治疗后，可通过CT扫描发现新的转移灶。但是，CT并未准确描述响应新辅助疗法的确切局部肿瘤消退。因此，大多数作者建议进行外科手术检查，以评估主要是交界性或不可切除肿瘤的局部可切除性。至于其它类型的癌症，肿瘤响应于新辅助治疗的早期预测将高度特别理解为主要可切除疾病。这样的早期反应预测可以在无效治疗的情况下将患者排除在新辅助治疗之外。胰胆道癌的大多数癌症表达肿瘤标志物CA19.9，因此该血清标志物被认为是胰腺癌的标准肿瘤标志物。在姑息治疗胰腺癌患者中，是公认的应答标记。同样，CA19.9在早期胰腺癌中似乎是预后的。由于胆汁淤积患者的假阳性值很高，因此血清水平在可切除的胰腺癌中不能诊断。
　　 在新辅助治疗的背景下，在一些II期临床试验中还研究CA19.9的血清水平。在大多数研究中，新辅助治疗期间CA19.9血清水平降低。虽然低CA新辅助治疗后水平与较高的可切除率有关，在CA19.9血清水平响应于治疗的下降是不与放射性相关，组织学反应或整体存活率。尽管在最初的论文中，CA19.9的用途被认为非常有限，在后续论文中还显示，水平的完全正常化与总生存期的改善有关。报道CA19.9血清水平降低>50％对总体存活率的类似影响。在大多数研究中，在新辅助治疗中缺乏CA19.9反应的意义，这些研究之间的争议主要是由于治疗前CA19.9测量的各个时间点和治疗的异质性。胆道支架置入术后仅使用CA19.9的水平，只包括CA在不存在高胆红素血症水平。反应的程度与组织学反应的程度无关。在部分和完全组织学反应中显示出较低的CA19.9水平。在治疗期间，没有发表的研究评估CA19.9血清水平。考虑到这一局限性和文献中有争议的结果，血清水平不适合早期预测对新辅助疗法的组织学反应。
　　 基于PET18氟脱氧葡萄糖已被用于几种肿瘤实体预测肿瘤响应于新辅助治疗。对于食道癌，甚至有人提议在新辅助治疗期间很早就选择PET扫描以选择患者，因为只有应答者才能从这种治疗中受益。用于胰腺癌，PET扫描也被用于预处理和后治疗，并且在所有的研究中新辅助治疗期间FDG摄取下降。低后处理FDG摄取无相关性与放射性，但用较高的组织学反应相关。然而，在胰腺癌的新辅助治疗中，尚未进行治疗两到四周后的PET扫描以早期预测肿瘤反应的研究。
　　 由于边缘可切除和局部晚期疾病的评估在不同中心之间因手术专业而异，因此只能在主要可切除的胰腺癌中评估新辅助治疗下的潜在肿瘤进展。在试验中新辅助CTx治疗可切除的胰腺癌后的可切除性率为77％，研究中为89％。在这两项试验中，都在新辅助治疗之前进行了腹腔镜检查，以排除腹膜癌变或浅表肝转移。两名患者在新辅助治疗后发生腹膜癌变，其中一名在化疗前未进行诊断性腹腔镜检查，而另一名患者在胰腺手术前需要进行心脏手术，这导致显着的治疗延迟。三名患者在进行胰腺手术的探索过程中发现了转移。此外，这两个试验中分别为1个5名患者报告局部不可切除的疾病。一项随机的II期临床试验表明，联合化疗比吉西他滨单药治疗更有效。尽管如由组织学应答测定新辅助CRT的更高的局部效应，新辅助CRTx后可切除率似乎与58-74％相比降低新辅助霍乱毒素。这很可能是由于缺乏CTx元素的全身作用，在新辅助CRTx的II期试验中，全身肿瘤进展的速率较高。
　　 由于缺乏足够的有力的随机试验，目前有关新辅助治疗对长期预后的影响的证据来自II期试验和回顾性数据库分析。对新辅助治疗的生存期估计进行广泛的文献综述。根据该评价，新辅助治疗后接受胰腺切除术的患者的总体生存率略好于可能治愈的胰腺切除术后接受辅助治疗的患者的生存率。根据这项荟萃分析，与接受辅助治疗的患者相比，未经辅助治疗的胰腺切除术后的患者生存最差。接受新辅助治疗的可切除癌症患者的总生存期为23.3个月，如果成功进行新辅助治疗后进行了切除术，即使是局部不可切除的癌症患者的总体生存期也为20.5个月。
　　 仅在少数几个中心报道用于主要可切除疾病的新辅助化疗。这些II期临床试验的新辅助霍乱毒素两个月的有或无佐剂的霍乱毒素报告后26.5个月和27.2个月，中位生存期。这些研究中的大多数患者患有T3和N1癌症。此外，与针对辅助性CTx的随机试验相反，所有患者，不论手术并发症如何，均被纳入这些试验，在该试验中，仅纳入了从手术中恢复良好且无重大并发症的患者。尽管患者选择积极，但这些随机试验的生存率并不比短期新辅助治疗的II期试验好。最近的大型数据库分析还表明，接受新辅助治疗的患者可以生存。有趣的是，这些患者中的大多数在未接受放射治疗的情况下接受新辅助CTx治疗。根据国家癌症数据库的两个单独分析，围手术期化疗与早期胰腺癌患者相比前期手术具有生存获益。此外，新辅助霍乱毒素出现在早期胰腺癌比CRTx更有效的。但是，在这些分析中并未明确指出纳入标准和疾病的局部范围。
　　 胰腺癌患者当前的标准治疗方法是手术，然后是辅助性CTx。但是，很大一部分患者无法接受手术或接受辅助治疗。许多患者出现局部无法切除的疾病或存在不完全切除的高风险的疾病。考虑到更大的切除切缘的生存优势的最新数据，这两个患者亚组均应为新辅助治疗的候选人。此外，胰腺手术具有很高的发病率，晚期肿瘤扩大切除术的围手术期发病率更高，这是不接受辅助治疗的主要原因。因此，这些患者在肿瘤方面的治疗不足。当前，当认为手术无效或不可能时，新辅助疗法主要用于边缘性和不可切除的胰腺癌。由于CRTx具有更强的局部疗效，因此与化疗相比，CRTx更适合缩小肿瘤的尺寸并能长期进行二次切除。
　　 由于新辅助治疗通常比辅助治疗耐受性更好，因此，如果治疗在手术前开始，则患者最有可能接受足够的治疗剂量，并且极有可能接受多模式治疗。多项II期临床试验和大型数据库分析表明，新辅助疗法的有益效果包括低手术并发症发生率，高治疗暴露率和局部治疗效果，并具有令人信服的总体存活率。尽管有人认为不可切除的胰腺癌患者不应因治疗无效而处于与治疗相关的并发症或疾病进展的危险之中，但这种作用极为罕见。因此，主要可切除的胰腺癌患者也可能成为新辅助治疗的候选者，因为它们将从多个方面受益：除了微转移的治疗和R0切除率的潜在增加外，新辅助治疗还可以降低手术并发症的发生率并有可能改善患者的营养状况。如果患者在新辅助治疗后出现外科手术并发症，那么这些患者的生存似乎比进行前期手术更好。此外，术后病程简单的患者也将更有可能接受辅助治疗。
　　 有趣的是，在没有明确的科学背景的情况下，新辅助疗法的使用在过去几年中有所扩展。然而，考虑到胰腺癌患者的预后有限以及新辅助疗法对大多数其他胃肠道癌的已证明的优势，这种趋势似乎是合理的。为什么新辅助/围手术期治疗对食道癌，胃癌或直肠癌有益，对胰腺癌有害？从理论上讲，可切除的胰腺癌患者新辅助治疗的基本原理是手术前微转移的治疗，而不可切除的癌症患者的新辅助治疗的基本原则是肿瘤的二次可切除性。这些基本原理正在合并边缘可切除疾病的患者中。尽管文献中对局部可切除性的定义很明确，但不同的可切除性组在临床程序中大都重叠。因此，关于边缘可切除和不可切除癌症的数据无法单独分析。另外，由于可手术切除的肿瘤在技术上可以切除，因此大多数关于可切除肿瘤的研究都包括可切除的交界性肿瘤。
　　 目前的文献表明考虑到治疗组织学响应新辅助CRTx更强的局部效应。此外，最近对边缘可切除癌中基于Folfirinox的新辅助CRTx的分析显示中位生存期为21.7个月。此外，通过对Gem/Doxoxoxel的交界性可切除的胰腺癌，在对化学疗法反应不佳的情况下进行放疗后，其可切除率达到48％。在另一方面，小随机试验中未示出新辅助CRTx存活益处，这可能是由于全身性肿瘤进展的速度较高。相反，新辅助CTx似乎具有较低的毒性，并且似乎可以带来更好的总体存活率。在最近的荟萃分析中，新辅助剂Folfirinox导致约25％的二次可切除性，中位生存期为24.2个月，使这种化疗成为治疗局部晚期疾病的重要工具。
　　 而且，对于大多数胰腺癌患者，手术时发生微转移的估计概率非常高。由于全身化疗表现出显着的局部肿瘤反应并且对全身疾病有效，因此新辅助CTx对于主要可切除的肿瘤似乎最为合理。该研究表明，新辅助CTx可以使早期胰腺癌患者获得生存获益，而CRTx并不优于单纯化疗。CRTx的更强的局部作用在理论上将由于更小的缩小作用而在局部不可切除的肿瘤中最有效。但最近的一项分析显示，新辅助药物Folfirinox优于基于吉西他滨的CRTx，其次要切除率更高。可替代地以新辅助霍乱毒素和CRTx局部晚期胰腺癌，局部烧蚀处理，如不可逆电穿孔和高强度聚焦超声已被引入到局部不可切除的肿瘤管理。由于与治疗相关的低发病率，这些技术显得非常有吸引力。但是，这些技术的临床价值仍不清楚，特别是因为它们经常是多式联运治疗方案的一部分。
　　 由于定义和纳入标准的差异，当前文献的解释仍然很困难。首先，文献中使用“新辅助剂”的不同定义。此外，各地可切除性的定义因研究而异，并且高度依赖于中心的个人专长。另外，在新辅助治疗的最新试验中未遵循边界可切除性的概念。而且，已经发表不同的CRTx方案，这使得对当前有关CRTx的文献的解释以及对化疗的肿瘤学功效的比较极为困难。从当前文献中可以得出的是，对新辅助疗法的普遍关注是没有道理的。当前文献证明新辅助疗法的许多优点，这需要大型随机试验的证实。不幸的是，缺乏可靠的随机试验来证实新辅助疗法的理论优势。新辅助疗法试验的主要问题是外科医生和肿瘤科医生的态度不同以及腺癌的术前细胞学组织学确认。因此，高度期待进行随机试验以阐明哪些患者将从新辅助治疗中受益，并为可切除，边缘性和不可切除的胰腺癌定义理想的多模态治疗方法。
　　 尽管所有中心都同意患有局部晚期疾病的患者和具有R1切除术高风险的患者应接受新辅助治疗以增加完全切除的机会，但主要可切除的癌症患者可能会从新辅助治疗中受益最大。在针对不同情况测试新的治疗组合之前，此类随机试验应证明针对不同适应症的新辅助治疗概念。继胰腺手术的手术效果得到显着改善之后，目前正在进行许多研究，以测试新的治疗方案并评估新辅助疗法的真正作用。这些研究应得到积极支持，以进一步改善可切除，边缘可切除和主要不可切除的胰腺癌患者的长期预后。