胰腺癌是发达国家癌症相关死亡的第四大主要原因，其5年总生存率为7％，预计到2030年将成为第二大癌症死亡原因。对于潜在的治愈目的，手术仍然是最好的疗法，但是只有15％到20％的患者可以进行手术切除。可切除性标准基于无远处转移以及血管受累的程度。长期以来，与主要的肠系膜或腹腔血管没有接触的肿瘤被认为是可切除的，而那些侵犯了动脉或肠系膜-门轴的肿瘤被认为是不可切除的。在大多数情况下，解剖手术试验后在手术室做出最终决定。在1980年和1990年的十年中，PC的临床管理取得两个重要的概念性进展。一方面，专家外科医生意识到，如果进行血管切除和重建，则有很大一部分PC患者可以完全切除。另一方面，有可能通过术前化学疗法或放射疗法降低肿瘤的分期。因此，边界可切除的概念在美国和欧洲数十年来的文献中首次出现。引入术语“可边缘切除的”来评估术前化学放射治疗对SMA，SMV或PV超过180°时血管周围脂肪平面缺失并持续存在的部分患者的肿瘤分期和手术切缘的影响长度大于1厘米。后一篇论文的相关性是，提出根据CT扫描结果对边界可切除的胰腺癌进行正确定义的定义。随后，国家综合癌症网络将这一概念纳入2004年的指南中。从2005年开始，MD安德森小组立即做出了贡献，此后发表出色的论文，阐明了这种疾病的新兴阶段的定义和治疗方法。
　　 从那时起，已经进行一些努力来标准化BRPC的定义和分类，这被广泛接受：美洲肝胰胰腺协会；外科肿瘤学会；消化道外科学会，国际胰腺外科研究小组，肿瘤学临床试验联盟，威斯康星医学院，国际胰腺病学协会。但是，尚未就BRPC的定义和分类达成清晰统一的共识。BRPC分类之间存在若干概念差异：一些仅基于影像学技术的局部解剖血管特征，另一些还包括疑似转移性疾病和患者的身体状况，表现状况或重大合并症的发现。关于第一组差异，必须强调的是，PC患者的治疗目标是实现R0切除。但是，BRPC患者尤其是在肠系膜上动脉区域发生边缘阳性切除和隐匿性远处转移的风险较高。多层螺旋CT口服和静脉内对比剂给药，亚毫米切面厚度以及使用胰腺协议在门静脉，动脉和胰腺期对比增强中获得的图像，是评估局部解剖学和血管可切除性以及评估局部可切除性的关键PC转移性疾病。
　　 根据CT扫描结果，PC患者可分为：可切除，可切除边缘切除或局部晚期。在这方面，分类在涉及胰腺区域解剖结构的动脉和静脉的侵袭程度上有所不同。关于血管受累的最常见定义是MDAnderson组和NCCN提出的定义。两种分类均具有根据肠系膜上动脉的参与程度区分边界与不可切除的标准，但肠系膜上静脉-门静脉轴。MDAnderson医师将适合重建的阻塞归类为边界，而NCCN认为适合重建的静脉轮廓不规则，肿瘤接触>180°或血栓形成为边界。分类之间的第二个系列差异包括关于肿瘤生物学和患者生理状况的标准，而不仅仅是局部解剖CT发现。MD安德森小组分类系统于2008年首次纳入了这些标准-提示进行术前检查，但不能诊断转移灶和可逆的不良表现状态。最近，国际胰腺病学协会的共识也将解剖学，生物学和条件学标准纳入其分类系统，因此可以对患者进行分类：BR-A，BR-B，BR-C或它们的组合：BR-AB，BR-AC，BR-BC，BR-ABC。尽管缺乏共识，并且在分类之间存在上述差异，但NCCN分类是目前使用最广泛的。尽管MDCT目前是评估PC的首选影像学手段，但磁共振成像可能对评估可疑的肝转移有用。在此类可疑病例中增加术前MRI可提供相关信息，因为它在检测肝转移方面比MDCT表现更好关于PET/CT在评估BRPC中的作用，数据的缺乏使得不建议常规使用。
　　 怀疑是BRPC的新辅助治疗候选者需要术前病理确认。目前，从可疑的胰腺肿块中获取无远处转移迹象的组织样本的首选方法是内镜超声引导的细针穿刺。与CT引导的经皮穿刺活检和内镜逆行胰胰管造影刷牙相比，EUS-FNA具有更好的敏感性，特异性和诊断准确性。然而，EUS-FNA的敏感性和阴性预测值不是最佳的，在EUS-FNA阴性后被分类为良性的标本中有13％实际上可能是恶性的。因此，对于高度可疑的胰腺肿块，如果第一个EUS-FNA为阴性，则多位作者和指南建议最多重复3次以提高其敏感性。如果重复的EUS指导取样不能确定为恶性肿瘤，则应将患者转至高容量中心，应检查病理切片，并应考虑其他取样方法，例如经皮穿刺活检，胆胰胰镜检查或手术活检。对于黄疸患者，应在胆道支架置入前通过ERCP刷洗或EUS引导获取组织样本，以免在活检过程中出现技术难题。
　　 胰腺恶性肿瘤患者由于多种机制引起的营养不良风险很高，例如胰腺外分泌功能不全，胃出口梗阻，黄疸和恶病质。超过80％的PC患者在诊断时报告体重减轻，其中超过三分之一的患者体重减轻了其初始体重的10％以上。目前，营养不良和肿瘤恶病质对术后并发症发生率和患者长期存活率的预后影响尚在研究中，现有工作的结果尚不一致。主要问题似乎是缺乏针对恶病质，PEI和营养不良的标准化和广泛认可的定义，诊断测试和诊断评分。因此，目前尚无有关胰腺癌相关营养损害的诊断和管理的国际指南，营养不良的患者常常得不到充分的诊断和治疗。正如一些作者所建议的那样，强化NAT可能对患者的营养状况产生不利影响。在开始NAT之前应评估营养状况的临床和实验室参数。体重，体重指数，肠道习性，口服摄入量和实验室指标的任何变化都应引起人们对营养障碍的关注，并需要营养学家进行早期评估。应立即开始有或没有营养补充剂的适当饮食。诊断时PEI可能存在于40％以上的胰头恶性肿瘤患者中。粪便弹性蛋白酶这是确定PEI的简便且高度特异性的测试，但是灵敏度较低。因此，临床上怀疑PEI时应开始适当的胰酶替代治疗。阻碍适当热量摄入的胃出口损害可能需要搭配肠内饲管或全胃肠外营养。
　　 BRPC患者要经历复杂而漫长的诊断和治疗过程，包括几种不同的且通常是激进的行为。该过程的单个部分分别对任何给定的患者而言都具有不确定的潜在利益，因此，为了获得最佳可能的结果，需要在所涉及的不同卫生保健专家之间进行协调。几个专业医生的这种协调必然要经过多学科会议的实施。已经研究并证实MDM在肿瘤患者管理中的效用。在MDM讨论后，单个个人的决定常常会改变，从而对患者的生存产生积极影响。MDM的基本组成应包括肿瘤内科医生，外科医生，肠胃病学家和放射科医生。此外，营养学家，介入放射学家和内镜医师已成为决策过程的重要组成部分。MDM的主要目的是为每位患者量身定制个性化治疗。决策过程应基于国际循证准则与单个组成部分的专门知识之间的平衡。MDM的另一个重要任务是促进将BRPC患者纳入实验方案中。
　　 尽管缺乏针对BRPC肿瘤的NAT的前瞻性III期试验，但许多机构仍接受了联合化疗，有无放射疗法的不同新辅助策略，以达到降级和促进R0切除的目的。NAT还可以作为微转移性疾病的早期治疗方法。与术后治疗相比，NAT具有潜在的优势，例如增加对治疗的依从性和更有利的毒性。此外，在新辅助治疗过程中进行性疾病会发现那些切除不能为患者带来生存益处的患者。当在BRPC-吉西他滨或5-氟尿嘧啶单药疗法中使用较旧的化学治疗药物作为有或无其他药物的NAT时，没有观察到总生存优于单纯手术的获益。然而，接受新辅助化学放疗的患者具有较高的R0切除率和较低的病理分期。在局部晚期不可切除的PC上，进行了一些随机比较ChRT与ChT的随机试验，尽管在招募患者时遇到困难，毒性以及所递送药物或剂量强度的差异可能导致矛盾的结果。
　　 在转移性环境中，两种ChT组合方案已成为一线治疗的标准治疗方法。FOLFIRINOX显示出OS改善和客观缓解率相比吉西他滨。但是，使用FOLFIRINOX的3级或4级毒性明显更高。另一方面，纳布-紫杉醇联合吉西他滨在OS方面显示出优势，DFS和总缓解率，超过吉西他滨单药治疗。但是，尚无前瞻性试验在一线治疗中比较这两种ChT方案。这些最新的ChT疗法最近已在BRPC上进行了探索。FOLFIRINOX诱导ChT±ChRT，显示NAT后R0切除的总率为44–92％。与未接受NAT切除的患者相比，接受FOLFIRINOX和外科手术切除的患者的OS显着增加。在BRPC和可切除PC上使用新辅助药物nab-紫杉醇和吉西他滨已被证明是可行的，可降低52–68％的患者的分期并实现R0切除。唯一报告长期生存的研究显示，完全切除的患者的一年和两年OS发生率分别为93.7％和75％。
　　 当仍然存在不完全切除的风险时，可以在有反应的患者中考虑在诱导ChT后增加RT。与手术后治疗相比，术前放疗可能具有优势：由于将切除放射野，可降低邻近正常组织的毒性，并改善治疗依从性。它还有助于降级并促进R0切除。因此，可推荐采用ChRT进行序贯治疗，因为伴随使用ChT作为放射增敏剂可增强RT的有效性。吉西他滨和氟嘧啶被认为是选择的药物。关于其他方法，新辅助立体定向放射疗法已被专业中心用于在短期疗程中提供大剂量的精确靶向放射，从而将毒性降至最低。BRPC切除后边缘受累的风险很高，在不同新研究中，在新辅助ChT后使用SBRT进行研究，结果显示R0切除的发生率很高。关于BRPC术前治疗的国际指南和荟萃分析同意以下建议：即使不存在FOLFIRINOX或吉西他滨加nab-紫杉醇的NAT，也是不错的选择随机前瞻性试验的证据；对于某些患者，可能会提供ChRT或SBRT；建议尽可能纳入临床试验；鼓励对肿瘤有反应的手术。
　　 为了选择最合适的处理方法，NAT之后的初始登台和重新登台是必不可少的组成部分。除了缺乏BRCP通用定义的问题外，这些患者对术前治疗反应的评估尚未标准化。应使用重新分期成像来确定疾病的进展，无论是局部的还是远处的，并有助于手术计划，尤其是在可能进行血管重建的情况下。问题在于确定由于与PC相关的致密基质引起的局部进展。大多数研究都支持影像技术单独使用通常不会与手术和病理学发现有良好的相关性，因此不应将其用作令人满意的手术切除的预测指标。胰腺中的RECIST标准似乎不如其他肿瘤有用。应用RECIST确定NAT对BRPC解剖范围和尺寸缩小的影响。他们报告129名患者在MD安德森医院接受治疗。其中有122例被重新分期，只有15例通过影像学标准显示出部分反应。尽管如此，仍有85例接受切除术，而81例则接受R0切除术。一项研究包括40例局部晚期胰腺癌患者或BRPC在接受FOLFIRINOX后被切除。治疗后28仍被归类为LAPC/BRPC；但是，R0切除率为92％。同样，仅在27％的患者中观察到对术前治疗的放射学反应，R0切除的率为93％。当前的放射学成像不能区分纤维化还是可生存的癌症，这是预测不可切除性的基础。
　　 这种情况显示缺乏基于图像的切除标准。因此，一些作者建议用于BRPC积极的手术方式，尽管降低的NAT之后上没有证据CT扫描。其他作者建议在尝试切除之前，以及在避免由于R1和R2切除与较差的OS相关的手术而避免手术时呈阳性时，应在相关的血管结构周围进行连续活检。第三组研究人员考虑将临床和生物学参数纳入重新分期。在这方面，肿瘤标志物Ca19.9可以帮助更好地选择患者，因为它对NAT的反应会降低。用于评估对NAT响应的不同分类系统。胰头与未结膜的过程密切接近肠系膜血管，因此在PC中经常发现血管受累。实际上，无论BRPC患者是否接受过NAT或前期手术，绝大多数患者都会感染SMV-PVax。在这种情况下，实现R0切除的唯一可能性，因此治愈的唯一可能性是进行血管切除和重建。由于包括3项荟萃分析在内的文献报道的结果相互矛盾，因此在进行静脉切除的胰腺手术中仍然存在OS的问题。然而，即使需要静脉切除的患者的OS较低，其预后也明显好于仅接受姑息性双旁路或ChRT的患者。因此，有必要达成共识，在必要时支持SMV-PVax的直接切除和重建。这就意味着，除非在具有经验丰富的多学科团队的大容量医疗中心进行手术，否则手术程序的复杂性可能更高，而发病率和死亡率也更高。在这方面，PC患者的集中化导致更高的切除率和R0切除率以及更低的发病率和死亡率。
　　 关于肿瘤与血管肠系膜轴之间的紧密关系，应作一些考虑。众所周知，在组织学检查中发现的高达50％的肿瘤是在术前或术中出现血管侵犯的，后来才发现是炎症性粘连。在某些情况下，要区分术中血管肿瘤的炎性粘连与真正的肿瘤浸润几乎是不可能的。通常，粘连牢固且不易解剖，只有在切除手术标本后才能确定炎症性质，因此存在切缘阳性的真实风险。最后，尽管进行仔细的处理，但解剖尝试仍可能导致重度血管损伤。因此，在对肿瘤与静脉血管轴之间的“粘连”进行可疑和困难的解剖的情况下，必须在长时间和费时的解剖之间进行平衡评估，因为R1切除的风险很高，需要将肿瘤与血管分开，或更方便的血管切除和重建。BRPC的血管切除率差异很大，系列报道在14.5％和23％之间，但由于仅BRPC的血管切除信息稀少，这些数字似乎低于实际，可能更好地反映BRPC的血管切除情况。胰头肿瘤但没有具体在BRPC。
　　 有多种方法可以分类肿瘤与肠系膜血管之间的关系。根据入侵的相对于所述门户高级水平肠系膜静脉汇合处，静脉受累可分为三大类：门静脉汇合处，门静脉/肠系膜上静脉涉及汇合时，和上述的肠系膜上静脉汇合处下面。另外，在冠状面上并基于血管造影研究，已经描述了五种模式。由于用于PC的血管切除率已经大大提高，因此已经关注了静脉切除和重建的类型。ISGPS提出了4种类型的分类系统，其目的是更准确地描述静脉切除的类型：类型1：直接闭合的部分静脉切除；类型2：当剩余血管周长的间隙小于50％时，使用修补静脉曲张术进行部分静脉切除以重建；类型3：分段切除术并进行首尾相连的静脉-静脉吻合术;4型：分段切除术，插入静脉导管并至少有两个吻合口。如最近的系列所示，最常切除的静脉是门静脉，其次是肠系膜静脉和SMV-PVax融合，根据重建的类型，原发性静脉闭合和端到端吻合术是最常用的。已经描述作为介入移植物的几种选择：患者的颈静脉，左肾静脉，大隐静脉，股静脉或聚四氟乙烯移植物。最佳静脉重建尚无共识方法，但由于假体移植物会增加术后门静脉血栓形成，因此应优先使用初次修复，修补斑块静脉或静脉置入移植物。
　　 脾静脉的管理也有很大的不同，可以根据肿瘤的位置和外科医生的选择进行结扎，保存或再植入。据报道门静脉血栓形成在4.4％和1.72％之间，高死亡率高达40％。对于门静脉切除术后是否进行术后抗凝尚无明确证据，但最近的系统评价显示，使用抗凝剂对门静脉血栓形成，发病率和死亡率均无影响。BRPC切除后手术标本的组织病理学评估对患者生存预后和治疗均具有重要意义。然而，关于这种特殊的病理学检查的性能以及对肿瘤反应和消退等级的评估尚缺乏共识。手术胰腺标本很复杂，可能包括多脏器和血管切除。固定后，正常的解剖结构可能会变形，因此，管理标本的第一步是定位并向边缘上墨。进行血管切除后，应分开提交血管壁或其近端和远端。然后应根据Verbekés的建议将标本切成轴向切片。在总体检查中，区分萎缩性胰腺和治疗后残留的肿瘤是一个挑战。为了避免遗留任何存活的肿瘤细胞，并报告不真实的完全反应，建议进行大量采样。另一个困难是，由于肿瘤的特点是纤维化和间质，因此很难区分非肿瘤实质的纤维化。尽管术前治疗被认为可以减少标本中的淋巴结数目，但文献报道显示相反的结果。治疗后的淋巴结较小，因此更难发现。然而，重要的是要最大程度地努力以取回最大数量的淋巴结并评估其与周缘的关系。
　　 病理学评估的关键点是切缘浸润。在这方面，BRPC中肿瘤细胞的分散性高于其他实体瘤，并且对治疗的反应不连贯。这意味着残留肿瘤细胞之间的距离可能更大，因此到边缘的距离应该更大。NAT之后的保证金评估需要一个共识定义。据报道，门静脉浸润的深度预后显着，因此应仔细评估静脉的浸润。纤维化和坏死是用于评估不同肿瘤对治疗反应的最常见形态学参数。然而，由于纤维化是这类肿瘤固有的事实，并且不经常观察到坏死，并且在任何情况下它也可以存在于未经治疗的标本中，因此它在PC中的使用引起争议。尽管如此，对ChT的反应程度仍具有重要的预后意义，因此已开发出不同的组织病理学分级系统。通过使用两种这样的分类和埃文斯分级系统对残留肿瘤的程度进行分级，一项对223名患者的样本研究表明，只有6名具有完全的病理反应。NAT后为0级或EvansIV级和36例表现出最少的残余肿瘤。这些组织病理学反应与OS的增加直接相关。
　　 鉴于完全缓解患者的比例较低，已经研究了寻找与更大病理反应相关的某些临床特征，以选择可以从该疗法中特别受益的患者。出于这个目的进行583例患者的研究：NAT后13％的患者出现显着的病理反应，其中3.9％表现出完全的反应，而9.3％的存活肿瘤细胞<5％。该组患者的中位生存期为73.4个月，主要的病理反应与年龄较小，基线癌症抗原低以及吉西他滨作为放射增敏剂的使用有关。但是，ChRT治疗其他方面的差异或其持续时间与更好的组织病理学反应无关。改进的三层CAP分级方案的验证研究中。HTRG0和HTRG1与HTRG2的患者相比，淋巴结转移少，复发率低，生存期更长。最近对术前治疗对组织病理学特征的影响进行了荟萃分析。在包括35项关于新辅助治疗与前期切除的PC患者的组织学特征的比较数据的研究之后，NAT的有益作用体现在肿瘤大小的减少，N期，R0率更高，神经周浸润少，淋巴管少血管入侵和较少的G3肿瘤。
　　 先前讨论的两个关键因素与经NAT治疗的BRPC患者的OS延长有关：手术前Ca19.9的降低和正常化和手术标本中良好的组织学消退。当LAPC患者接受NAT完全切除后，其生存率与仅接受前期手术治疗的局部肿瘤患者相似，其初始预后更好。系统评价和荟萃分析显示，在NAT后切除的最初可切除的肿瘤中位生存期为23.3个月。在这项荟萃分析中，最初不可切除的患者在NAT和切除后达到20.5个月的估计中位生存期，而未接受切除的患者的中位生存期仅为9.5个月。在接受新辅助ChT或RT治疗的BRPC系列患者中，有78–89％的患者术前完成治疗和重新分期，而41–46％的患者接受了切除术。完成所有治疗的患者的中位生存期为23.3至40个月，未接受胰腺切除术的患者的中位生存期为13–15.5个月。以上所有这些都反映提供NAT策略的重要性，这可能会导致根治性切除术和BRPC预后的显着改善。
　　 不可逆电穿孔最近已被引入作为一种非热消融技术，在控制局部晚期胰腺肿瘤方面具有一定的潜力，而胰腺肿瘤不是手术的候选对象。电穿孔产生的电脉冲能够破坏细胞膜并诱导细胞凋亡。在其作用之后，肿瘤细胞和其他细胞最终将死亡，但细胞外基质仍未受损。血管和胆道的结构基本上受到保护，而细胞却遭到破坏。这使得不可逆的电穿孔术对于局部晚期胰腺肿瘤，涉及紧密的血管和主要胆管，是一种有吸引力且安全的方法。尽管缺乏前瞻性随机试验，但一些报道的系列研究认为不可逆电穿孔可能在局部控制以及结合BRCP的外科手术中对边缘加重发挥作用。最大的系列研究包括200例局部晚期胰腺癌患者，其中电穿孔是通过外科开放手术进行的，并且报告两年内的总体中位生存期。发表一系列50例新辅助化疗后接受经皮电穿孔的患者的结果，报道中位生存期为27个月。在两个较小的系列中，包括是否患有局部晚期胰腺肿瘤的个体新辅助治疗，超声控制下经皮穿刺电穿孔的中位生存期分别为17和17.9个月。胰腺肿瘤中不可逆的电穿孔还与偶发性严重并发症相关。需要高质量的前瞻性试验，以更好地了解这种创新方法对BRCP的作用。
　　 胰腺癌是一种疾病，发病率不断上升。大多数患者不适合进行根治性手术，因为在诊断时由于局部晚期疾病或转移性转移而被认为无法切除。但是，在传统上认为不可切除的患者组中，可以使用更具体的成像技术更好地选择分类为BRPC的亚组患者。NAT可以为获得更好的结果提供机会。多学科团队，胰腺外科专家和合理计划后续治疗方案是成功治疗这些患者的基石。尽管在全球范围内使用BRPC的经验越来越多，但是缺乏共识性的定义和疗法使得研究结果非常难以解释，并且在某些情况下难以实施。为了弄清BRPC所面临的各种挑战，需要进一步研究和国际合作以达成共识战略。