胰腺癌
 
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腺鳞癌的临床病理特征

  1907年,赫克斯海默首次在文献中描述了腺鳞癌,他将该新实体命名为“cancroide”。从组织学上讲,ASCa的特征是同一肿瘤中腺瘤和鳞状亚型的细胞混合,因此,许多作者使用不同的定义,包括“腺腺癌,鳞状和腺癌混合或粘液表皮样癌”。内非内分泌胰腺肿瘤,ASCA是一种罕见的亚型,范围从0.9%到整体恶性肿瘤4.4%。根据世界卫生组织的诊断,至少需要30%的肿瘤存在鳞状细胞癌分化。通常,临床,放射学和宏观方面完全模拟的公共导管胰腺癌。在演示文稿的时间,疾病的阶段通常是先进的,并且这有助于预后不良,但是,当可能治愈切除与辅助放化疗结合,总生存率可以提高。还描述各种治疗方法,包括姑息性体外放射疗法与化学疗法,术中不可切除的肿瘤的放射疗法或手术切除术,但研究规模小,生存率高有争议的临床结论。本研究的目的是报告我们机构在六例病例中的经验,包括对该疾病国际文献的综述。
   在1990年2月至2010年2月之间对我们的数据库进行回顾性分析,以寻找具有ASCa细胞学或组织学诊断的患者。虽然在通过细针穿刺获得的细胞学标本中未发现任何患者,但我们从890个胰腺病变中切除6例恶性肿瘤。对于每种情况,我们分析患者的人口统计资料,包括症状,生化和血液学检查,放射学特征,手术切除类型,组织学特征和随访数据。此外,我们对使用Medline的现有文献进行广泛的综述,包括搜索词“腺鳞癌”和“腺鳞状胰腺癌”。男性4例,女性2例,平均年龄为63.5岁。出现症状的频率依次为黄疸,上腹痛,体重减轻,厌食症,反复发烧和腹泻。对于一名女性患者,在淋巴瘤放疗后的随访检查中,诊断是偶然发现的。在一种情况下,诊断后3个月复发了急性胰腺炎。3名患者是重度吸烟者;但是,没有恶性胰腺肿瘤或糖尿病的家族史。5名患者中Ca-19.9升高,而1名患者中癌胚抗原升高。
   术前放射学检查和计算机断层扫描扫描显示,肿瘤总是局限在胰头,其放射学特征与DPC相似。然而,在一个案例中,影像学检查显示巨大的固态大囊肿块,表明在对比增强的US和CT扫描过程中摄取增加并模拟了粘液性囊性肿瘤。主胆管扩大4例,而Wirsung的胆管扩大1例。放射学检查未发现主要的血管受累或系统转移的证据。所有患者均接受了保留幽门的胰十二指肠切除术,平均持续时间为420分钟:手术期间,两名患者接受输血。一名男性患者在术前发展为具有股气管的残端性胰腺炎,并因早期再次手术后进行败血症而死亡。另一名男性患者需要早期再次手术以治疗急性出血性腹膜炎,该手术已通过简单的止血得以成功治疗。对于其他患者,没有腹部或全身并发症的报道。标本的组织病理学分析显示有两个R0,三个R1和一个R2切除。报告每位患者的组织学特征的详细信息。
   根据UICC分类,五种肿瘤为III期,而IVA期为肠系膜上静脉明显浸润,需要外科医生进行R2切除术。术后四天可以进行长期随访,因为一名女性患者在术后正常期间因心肌梗塞在20天后死亡,术后第七天有规律出院。所有患者均接受辅助化疗:一名接受6疗程5-氟尿嘧啶治疗的男性患者仍然活着,并且在切除后39个月处于“无疾病”状态。两名患者,一名男性和一名女性分别接受了吉西他滨和吉西他滨加奥沙利铂的治疗。它们在切除肝转移后的14和15个月仍存活。一名患者在手术切除和吉西他滨辅助治疗后13个月死于局部复发,但不幸的是,没有进行尸检。我们系列的中位总体生存率为14.5个月。
   通常,ASCa表现为男性患病率,平均年龄为62.5岁,表现出体重减轻,黄疸和非特异性腹痛等症状。这股相似的特征,包括DPC遗传改变,最普遍的是位置胰头,以及放射学特征和频繁CEA和Ca19.9的表达,这可能暗示局部或全身侵入。可以通过切除标本的组织学检查以及术前细针穿刺获得诊断证实。此外,后者可以从胰腺鳞状细胞癌中分辨出表皮样“非典型”细胞,但需要经验丰富的细胞病理学家才能准确地解释样品。与DPC相比,生物学行为似乎更具侵略性,预后更差,不仅局部或远处的淋巴结转移,而且其他实体器官也有早期转移性转移。似乎腺瘤元件是更侵入性的并且负责全身进展的,而鳞状细胞线示出更快和更积极的血管和淋巴管浸润。已经提出不同的理论来解释ASCa的病理起源,但是最广泛接受的假说是局灶性腺瘤性胰腺癌化生与鳞状组织型,这得到三个主要观察结果的支持:1、从导管增生的细胞学频谱原位癌是经常存在的只是到腺瘤性病灶而鳞状线不显示任何细胞异质性。2、KRAS2基因突变是即使在肿瘤在ASCA相当恒定,该鳞状存在优势。3、鳞状细胞主要排列在腺瘤灶的“周围”,没有可识别的过渡混合物。
   对于医师来说,ASCa仍然是一个严重的临床问题。在大多数情况下,“疗效”的手术方式是因为在诊断局部或全身的传播,并为这些患者的平均总生存不可能仍然非常糟糕,确实比DPC差,达4.5个月。晚期ASCa患者的生存率在3.0个月至7.0个月之间。至于DPC,在可行的情况下,外科切除加上辅助治疗似乎是最好的治疗方法。报告对38例因ASCa进行胰腺切除术的患者的长期随访经验。这项研究确定生存谁接受辅助放化疗与原发病灶切除简单。报告的1年,2年和5年总生存率分别为34%,11%和5%。奇怪的是,与DPC相关的其他已确定的预后因素,包括T期,淋巴结受累,残留的微观肿瘤和手术失血,都不是ASCa的重要预后因素。相反,切除的完整性影响生存率,R1切除平均生存期为8个月,R0切除平均生存期为14.4个月。来自本研究的数据似乎遵循了这一趋势。此外,已经提出了具有争议性结果的其他类型的治疗。两名男性患者分别为63岁和78岁,分别在胰腺的头部和尾部有非常大的肿块。他们都接受开放性肿瘤活检和IORT,并且这名78岁的患者还接受了吉西他滨的姑息化疗,据报道生存期分别为22.4和5.4个月。此外报告在进行广泛的外科手术切除以及IORT和局部化疗后,ASCa的最长生存期。在文献中主要系列比较标准切除辅助化疗已经无法检测在总生存率的任何差异。可能是由于在大多数这些报告中缺乏均质样品以及关于边缘浸润状态和TNM阶段的详细信息。在我们的系列文章中,四名接受“治愈性”手术和辅助化疗的手术切除的患者显示中位总体生存率为14.5个月,这一比例大大高于先前文献报道的水平。此外,该结果与描述的中值总体生存率相当。在他的系列文章中针对那些接受手术切除和辅助化学放疗的患者。
   由于ASCa的预后较差,据说仍然比DPC差,因此对于医师仍然是临床上的问题。目前,外科切除和辅助化学放疗似乎为ASCa患者提供最好的结果。尽管如此,辅助化疗的作用仍不清楚。文献中最大的系列没有显示出这种治疗的益处。但是,这些研究未能包括许多预后因素,包括残留的微观肿瘤和TNM分期。尽管我们的报告似乎表明以“治愈意图”进行手术切除后的辅助化疗可以提供良好的效果,但不幸的是,由于样本量太小而无法得出明确的结论,因此目前尚不能确定。因此,在没有更多证据的情况下,我们强烈建议,在可行的情况下,可根治性切除原发肿瘤并辅以化学放疗。需要进一步的具有完整和清晰临床信息的多机构试验,以提高我们对这种异常和侵袭性肿瘤的认识,并评估替代治疗方法的功效。

 
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  由著名肿瘤医学家、首届“国之名医—卓越建树奖”获得者夏廷毅教授担任医学总顾问;著名放射肿瘤物理学家、中国肿瘤放疗事业特殊贡献奖获得者张红志教授担任物理技术总顾问,领率国家一大批肿瘤放疗专家和物理师组建专业团队,聚焦精准放疗,整合多学科资源,通过专家下沉基层开展医疗技术服务,助推肿瘤精准放射医学产、学、研、用全链条一体化发展,全面提高全国各地肿瘤病人精准放疗可及性和综合治疗水平,最大限度满足肿瘤患者就地就近享受高水准、高质量人性化诊疗服务。
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