胰腺导管腺癌是具有高度恶性的消化道肿瘤，其特点是早期复发和死亡的风险很高。胰头是胰腺肿瘤发展的最常见的地方。胰头腺癌的生物学行为主要通过肿瘤的分期，病理分级和肿瘤的可切除性来评估。如今胰头肿瘤无转移可以被分为可切除，边界线可切除和局部晚期肿瘤。该分类是由于手术在改善长期生存的功效上的差异，并且可以反映出肿瘤的生物学行为的区别。建议在可切除的胰头肿瘤中进行根治性切除以获得R0/R1切除切缘。然而，可切除的胰头腺癌患者即使在根治性PD后也有明显不同的预后。处于早期肿瘤阶段或组织学分级良好的患者在根治性手术后仍具有早期复发或转移的症状，并最终屈服于其疾病。因此，必须努力确定可预测可切除的胰头腺癌患者早期复发或转移的因素。神经周围浸润是PDAC中最重要的病理类型之一，并被证实与肿瘤的复发和转移有关。根据胰周神经丛的解剖结构，将神经周浸润分为胰内神经浸润和胰外神经浸润。胰腺内神经浸润在患者的90％以上发现，与淋巴结转移相关，而胰腺外神经侵袭会导致更差的预后。胰腺周围神经丛属于肿瘤微环境，在PDAC的进展中起重要作用。胰腺内神经丛倾向于表现出深刻的改变，这被称为神经增生性改变。这种神经病与胰腺神经病性疼痛的严重程度和患者的生活质量密切相关。但胰腺外神经的改变在以往的研究则较少关注的胰腺外神经丛是复杂的，很难获得。因此，本研究旨在检查可切除的胰头腺癌患者切除术后早期复发和死亡的预测因素，特别强调胰腺外神经病变。
　　 我们对2010年1月至2015年12月在医院接受胰头腺癌手术切除的患者进行病例对照研究。伦理学机构审查委员会批准研究方案。在本研究中，不需要患者同意检查其医疗记录，原因是所有样品均通过标准手术程序获得，并且放弃知情同意不会对受试者的健康和权利产生不利影响。我们宣布所有患者数据的机密性，并遵守《赫尔辛基宣言》。经临床和病理学证实可切除的胰头腺癌的患者包括在本研究中。围手术期并发症相关死亡并接受新辅助治疗的患者被排除在外。从电子病历中收集了有关人口统计学，临床和病理学变量的数据。肿瘤的分期和可切除性由主治医生根据基于共识的定义确定。从病理学报告中，获得了有关手术切除状态，组织学分级，淋巴结状态，淋巴管和胰腺内神经浸润的信息。
　　 本研究中的所有患者均接受标准的根治性PD。手术通常在上腹部右侧正中切口处进行。首先，打开胃韧带，并探索胰腺的前表面。移动结肠后，胰腺下方的肠系膜上静脉暴露。小网膜沿肝动脉分离至腹腔干。然后将胃十二指肠动脉和胰十二指肠下动脉分离并结扎。然后，取出胆囊，切开肝胆管，胃和空肠，并切断SMV前的胰颈。如果SMV或门静脉的血管壁被肿瘤侵犯，则将SMV/PV部分切除，并根据受影响的静脉范围进行端到端吻合。胰丛资本是胰腺丛丛中最重要的部分，神经丛侵犯最常发生在此。从日本胰腺协会分组标准定义的相同区域中取出丛。在标准中胰头丛可分为两部分，一个是从右腹腔神经节到单胞突上部内侧的直接路径，另一个是从肠系膜上动脉延伸到上部的路径。融合过程的内部。在临床经验中，解剖肠系膜动脉的根部以打开血管鞘，然后沿其右侧切除未结突处的膜折叠，然后在右半部解剖神经和软组织。为了获得完整的SMA边缘，在不均匀过程的解剖结构中，优选使用电刀烧灼和结扎术，而不是使用切割闭合术。SMA的前，右和后部完全分离。
　　 分别对SMA边缘获得的丛神经组织进行病理检查。从每个患者中获得5个PLX-II组织石蜡包埋切片，并在每个切片中进行免疫组织化学染色。使用兔酪氨酸羟化酶多克隆抗体观察交感神经，并使用囊泡乙酰胆碱转运蛋白观察副交感神经。所有切片均用二甲苯脱石蜡并再水化，并通过在高压灭菌器中于10mmol/L柠檬酸钠缓冲液中加热进行抗原修复。然后将切片浸入甲醇中的3％过氧化氢中以淬灭内源性过氧化物酶的活性，并浸入1％的牛血清白蛋白中以阻断非特异性结合，然后在4°C下与TH或VAChT孵育过夜。在用磷酸盐缓冲盐水洗涤后，将切片与生物素化的第二抗体一起孵育，然后与链霉亲和素-辣根过氧化物酶复合物一起孵育。最后，将切片浸入3，3′-二氨基联苯胺中6分钟，用10％Mayer's苏木精复染，脱水并固定在晶体架上。使用PBS代替一抗作为阴性对照。为了使免疫阳性的变化最小化，将所有切片在3，3′-二氨基联苯胺中染色相同的时间。
　　 一位对临床结果不知情的病理学家独立地对染色结果进行了评分。这项研究的胰腺外神经病变包括神经增生，神经肥大，神经炎，神经侵袭和自主神经的改变。将数字病理切片扫描仪与ImageProPlus6.0软件结合使用进行测量。每位患者均制作5个PLX-II切片，并根据所有这些切片的平均值计算出神经学改变的特征。将五个部分中所有神经干的平均数计算为神经增生的程度。每个神经干的平均面积代表神经肥大；将神经干内的免疫染色区域占同一神经干的整个区域的比例视为自主神经。可以使用ImageProPlus6.0软件计算上述神经病变的详细信息。使用ImageProPlus6.0软件在单个视野中测量免疫染色的交感神经或副交感神经纤维的光密度值，该OD值可用作自主神经纤维的免疫反应性指标。OD是由软件根据神经纤维的染色强度自动匹配的值，并以像素为单位进行计算，可以用作神经纤维含量的半定量分析指标。
　　 标本的组织形态学评估包括PLX-II中是否存在胰腺神经炎和神经侵犯。神经炎表明神经束被炎性细胞如淋巴细胞包围的现象。在这项研究中，淋巴细胞明显聚集在神经束周围，并观察到神经炎性浸润。某一区域的任何神经炎性浸润均被视为神经炎。神经侵袭表明肿瘤细胞侵入神经干或神经束膜的现象。神经膜周围肿瘤细胞的存在是神经侵袭的指标。肿瘤细胞是非典型增生的特征，会破坏神经外膜或穿透神经内膜，导致神经结构破坏。主要研究终点为早期复发和死亡，定义为术后6个月内复发或死亡。我们审查了该日期最后一次随访活着的患者的数据。所有患者每3-6个月接受一次体格检查和腹部CT随访。随访时间定义为从第一次手术日期到最后一次随访日期之间的时间，并以月为单位记录。后续信息是从办公室图表，医院记录和电话采访中获得的。总生存时间定义为从第一次手术日期到因复发死亡的时间。无病生存时间定义为从首次手术日期到首次复发证据日期之间的时间。早期复发定义为6个月内复发。复发部位的模式可分为局部复发和肝转移。前者提示复发可能是由于切除时遗留的隐匿的残留肿瘤细胞，而后者是接受根治性手术的PDAC患者中最常见的死亡原因。
　　 我们比较患者早期死亡率或复发与那些非早期死亡率和复发使用学生人口统计学和临床特征-测试的连续变量和χ2或分类变量作为适当的Fisher精确检验。为了确定与早期死亡率和复发相关的因素，使用多变量逻辑回归和有目的的协变量选择。当需要时，建议进行曼恩-惠特尼检验以比较两个独立的组。如果P值小于0.05，则认为差异显着。所有P值均使用SPSS23.0软件计算。该研究队列包括60名平均年龄为63.3岁的患者，其中男性35例，女性25例。经放射学诊断为SMV/PV侵袭的患者21例，其中10例由于肿瘤的直接接触而接受血管切除术。胰腺肿瘤的病理分期基于第8期AJCC分期系统。在我们的研究中，分化差的情况最常见。胰腺内神经侵犯普遍存在，其中33.3％的患者患有静脉癌栓。R1切除占所有患者的56.7％，而SMA切缘阳性的患者占28.3％。二十七名患者接受了根治性手术后的辅助治疗。
　　 在最后一次随访之前，有15例的患者早期死亡，11例的患者早期局部复发，18例的患者有早期肝转移。有49例患者复发58例，包括24例局部复发和34例肝转移。OS，DFS，LR和LM的Kaplan-Meier单变量生存分析。列出Cox多元生存分析。结果表明CA125水平升高是OS和LR的独立危险因素，淋巴结转移是OS和LM的独立危险因素，N2分期患者罹患早期死亡率的风险更高和早期肝转移。然而，以上所有因素对DFS均无影响，只有SMV/PV切除有预测DFS的趋势。此外，SMV/PV入侵是OS的独立危险因素。显示了60例胰腺外神经病变的总体模式。每位患者均分析神经干的密度和平均面积，神经炎和神经浸润以及每根神经干的交感纤维和副交感神经纤维的分布。交感神经纤维和副交感神经纤维的分布特征在个体之间是不同的。免疫组织化学表明，同一神经用不同抗体的染色强度也明显不同，表明同一神经中的交感神经和副交感神经纤维在组成上有显着差异。在不同的切片中用相同的抗体进行了免疫组织化学染色，结果表明该区域神经的整体染色强度也显着不同。
　　 与我们的经验相反，两组神经侵犯的比例没有显示显着差异。在早期死亡组中，PLX-II中只有20％的患者发生神经浸润，而在非早期死亡组中，这一比例相似，只有13.3％的患者患有神经浸润。在PLX-II中。然而，PLX-II早期死亡患者中神经炎的比例为66.7％，高于非早期死亡患者中的神经炎比例，后者仅为28.9％。两组的神经发生程度也有显着差异。在早期死亡率组中，PLX-II神经干的平均数为35.0，而在非早期死亡率组中，平均数仅为23.0的神经干。另一方面，两组之间的神经肥大程度没有明显差异。有趣的是，这两组患者都有不同的自主神经。与非早期死亡组相比，早期死亡组患者的交感神经和副交感神经分布更高。非早期死亡组的交感神经和副交感神经每单位面积的OD值分别为0.157和0.152，低于早期死亡组的OD值，分别为0.167和0.179。早期肝转移发生在18例患者中。与没有早期肝转移的患者相比，早期肝转移组的患者发生神经炎的比例更高，神经发生的程度更高。早期肝转移组的神经干平均数为35.5根干线/，高于非早期肝转移组，后者仅有22.5个行李箱/。两组的自主神经支配差异与早期死亡率组具有相同的特征。与非早期肝转移组相比，早期肝转移组患者的交感神经和副交感神经神经纤维分布更高。至于胰腺外神经病变的其他特征，这两组没有差异。
　　 胰头腺癌的特点是根治性切除后早期肿瘤复发。肝转移是患者术后早期死亡和治疗失败的主要原因。如今，反映胰腺癌生物学行为的规范包括肿瘤分期系统和可切除性评估。但是，早期可切除的胰头腺癌患者的部分患者在根治性手术后的6个月内会复发。这表明可能还有其他影响胰腺头腺癌生物学行为的预后因素。神经周围浸润被证明是影响PDAC预后的重要病理因素，并且可能是先前研究中肿瘤复发和转移的途径。胰腺内神经浸润发生的频率更高，并且与胰腺外神经浸润相关。胰腺外神经丛的多样性且难以获得，因此胰腺外神经侵袭影响肿瘤转移的机制尚不清楚。我们研究中的所有患者均经放射学和病理学诊断为可切除的胰头腺癌。在术前胰腺对比增强CT中，SMA均无肿瘤块，获得位于SMA与不规则状突突之间的PLX-II，作为胰外丛的代表。有些研究者提出，胰腺神经胰腺癌的演变和发展过程中经历显着的变化。胰内神经的大小和数量可能会增加，并且自主神经和感觉纤维的比例会发生变化。除此之外，神经丛也可能被神经周围的炎性细胞浸润或被胰腺癌细胞侵袭。但是自主神经系统如何影响胰头腺癌的预后还不清楚，关于胰外丛神经病理改变的研究还很少。
　　 最近的研究表明，神经侵袭只是周围神经病变的特征之一，还包括周围神经增殖，神经肥大，神经炎性细胞浸润和自主神经的改变。的神经增生和肥大可能指示的神经营养物质在肿瘤微环境的增加和用在PDAC剧烈的腹痛和肿瘤转移有关。在这项研究中，在所有PLX-II标本中均发现神经发生，但在早期肝转移和早期死亡的患者中更明显。术后早期肝转移患者的PLX-II神经密度为35.5躯干/(5×1.53mm2），而非早期肝转移患者的神经密度显着降低至22.5躯干/(5×1.53mm2）。早期死亡患者的神经密度为35.0躯干/(5×1.53mm2），降低至23.0躯干/(5×1.53mm2）非早期死亡的患者。值得注意的是，在这项研究的所有预后指标中，两组之间PLX-II的平均神经面积没有显着差异。结果表明，可切除的胰头腺癌患者根治性手术后PLX-II的神经发生程度可能对早期肝转移有一定影响，严重的神经增生可能促进肝转移，从而影响术后患者的生存状态。但是，神经发生的程度对早期局部复发没有显着影响，这表明神经发生可能不是早期局部复发的危险因素。
　　 神经炎性浸润是免疫炎性细胞进入神经间隙的现象。在患有慢性胰腺炎和胰腺癌的患者中，胰腺的周围神经丛或神经束可能被诸如淋巴细胞和巨噬细胞之类的炎性细胞包围，这些炎性细胞通过受损的神经束膜渗入神经组织。炎性细胞通过神经囊浸润到神经周围间隙中也反映了胰头癌的浸润性，这可能与肿瘤引起的内脏痛和远处转移有关。在胰腺癌的原始模型中，受侵害的胰腺细胞呈现上皮向间质转化的过程，突变的细胞在肿瘤形成之前进入血液循环，而炎症细胞的存在对于EMT和肿瘤扩散至关重要。在这项研究中，对神经丛周围的淋巴细胞进行定性分析，结果表明神经炎的比例为38.3％，这是早期肝转移和早期死亡的危险因素。神经炎的比例与早期局部复发之间没有相关性，这表明免疫机制与局部复发之间的关系并不紧密。一些研究表明，胰腺癌可能通过激活和破坏免疫系统来介导肿瘤的发展和恶化，这也为特异性靶向治疗奠定了基础。患者选择对于靶向免疫系统的药物的有效性至关重要，并且免疫调节剂的靶向应用可能会获得更好的胰腺癌治疗效果，这值得在未来进行进一步的临床研究。
　　 PLX-II的病理分析表明，胰腺外神经病变可能影响胰腺癌的预后。多项研究表明，周围神经系统可以视为神经元回路，它将身体的各个部位和器官连接到中枢神经系统，而内部器官可能通过自主神经与肿瘤微环境相关联。例如，自主神经萌发是前列腺癌的进展至关重要;发现在小鼠前列腺癌进展的所有阶段中，交感神经和副交感神经都是必需的。此外，自主神经也是肿瘤微环境的重要组成部分。通过到达大多数内部器官，它们可以安排组织动态平衡并促进癌症的生长和转移。在我们的研究中，交感神经和副交感神经纤维的含量预后组间差异显著，而且这种现象可以被视为神经重塑。交感神经和副交感神经可能通过直接神经支配和释放儿茶酚胺和乙酰胆碱等神经递质来调节肿瘤。神经浸润肿瘤微环境被称为肿瘤neoneurogenesis或axonogenesis并播放在癌症进展中发挥积极作用，例如肿瘤生长和传播，往复的肿瘤细胞开车神经生长中的交扰，有助于肿瘤进展。B肾上腺素能受体的激活加速胰腺癌细胞生长和侵袭，如神经纤维可以直接释放这些神经递质到癌细胞中的附近，以刺激它们的存活，增殖和能力扩展。这也许可以解释为什么在我们的研究中，早期肝转移与自主神经系统的明显分布相关。我们推断，诸如交感神经或副交感神经的神经病变将使肿瘤细胞浸润结缔组织，然后导致肝转移。
　　 交感神经系统在胰腺癌中起着重要作用，例如，肿瘤内副交感神经的发生与肿瘤的出芽有关。虽然交感和副交感神经系统的功能是在经典的反对，它们在癌症，其中交感神经刺激早期阶段和副交感神经激活后期转移过程实际上是互补的。前列腺肿瘤与由副交感神经胆碱能纤维浸润有癌症传播的倾向，和神经的密度直接与肿瘤侵袭性相关。越来越多的临床前证据表明，即使在原发部位的肿瘤形成之前，胰腺癌细胞的播种也经常发生在远处的器官中。然而研究中，交感神经系统和副交感神经系统在刺激肝转移中表现出相同的功能。具有自主神经支配变化的患者表现出早期肝转移，因此与没有胰腺外神经病变的患者相比，总生存时间短。早期转移是导致手术后死亡的原因，因此为这些患者提供了采用一线手术以外的全身疗法的理由。导致新颖抗癌疗法神经癌相互作用的理论;评价了去神经支配治疗以减缓癌症的进展。因此，在这种情况下，新辅助治疗的理由很强，包括对可能导致术后复发的微转移性疾病进行早期治疗的理由，但这需要在精心设计的随机试验中得到验证。胰腺外神经病患者可能会在根治性手术后发展为早期肝转移，并可能成为切除术后辅助性肝动脉灌注化疗的潜在目标人群，尽管可能需要进一步的研究来证实这一假说，但仍可能有效，安全地预防肝转移并改善预后。
　　 这项研究有一些局限性。首先，一些患者无法进行随访，因此中位随访时间仅为13个月。但我们仅在本研究中关注6个月内的早期复发，结果相对准确。其次，仅观察PLX-II胰腺外神经病变与早期预后的关系，未研究胰腺外神经病变影响预后的具体机制。最后，研究是在单一机构中进行的，而不是基于人群的研究。总之，胰头腺癌的可切除性主要取决于解剖范围，由于肿瘤的固有生物学特征，手术后早期复发的风险很高。这意味着前期手术是仅少数患者的最佳方法。胰腺外神经病变，例如神经发生，神经炎和自主神经变化，可能是预后不良的根本原因，并且是肝转移风险更高的预测因素。因此，胰腺外神经丛的神经病变可能与胰腺头腺癌的更具侵略性的表型相关，并且可能有助于将患者分为预后亚组，以帮助外科医生确定针对个别患者的适当治疗策略。