胰腺癌
 
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高危人群胰腺癌的筛查

  胰腺癌是最致命的疾病之一,尽管在过去的几年中医学和癌症治疗已有显着改善。近年来,新诊断的胰腺癌患者数量显着增加。胰腺癌最常见的组织学亚型是腺癌,占胰腺恶性肿瘤的87%。在胰腺癌患者中,只有15%-20%被诊断为“可切除的”,手术是治疗该病的唯一方法。大多数胰腺癌患者被诊断为无法切除,化学疗法是控制不治之症的标准治疗方法。胰腺癌患者的预后仍然很差。合并所有阶段的总生存率为5%,局部疾病患者为20%,远处转移患者为1%-2%。在大多数情况下,胰腺癌在临床表现之前已经进展。最初,许多患者认为局部和可切除的癌症屈服于复发性或转移性疾病。因此,筛选的机会和可能的窗口最近的一项研究表明,当胰腺癌处于最早,最可治疗的阶段时,检测胰腺癌可能会有很大的机会,这是一个很好的机会。
   对散发性胰腺癌遗传进化时间的定量分析表明,从癌症引发突变的发生到父母非转移性基础细胞的形成,至少需要10年的时间。实际上,偶然诊断出的胰腺肿瘤患者的中位生存期更长较症状出现后发现肿瘤的患者要少,这表明早期发现无症状的小癌症或前体病变可能会改善预后。鉴定高危胰腺癌人群以进行筛查至关重要。人们认为不同的临床和遗传特征会增加胰腺癌的风险。据估计约10%的胰腺癌具有家族性基础。遗传性胰腺癌包括具有公认的已知种系突变的遗传癌症综合症,与家族中有两例或更多例胰腺癌的胰腺癌和家族性胰腺癌风险增加有关。可能建议对这些高危人群进行胰腺癌筛查,以便及早发现,以改善胰腺癌的预后。以及有关胰腺癌筛查的一些陈述均已发表并投票通过,以指导胰腺癌筛查。
   筛选“成功”的定义国际胰腺癌筛查所做的一项最新工作已提议通过检测和治疗T1N0M0边缘阴性胰腺癌和高度不典型增生前体病变来定义“成功筛查”,具有高度不典型增生的导管内乳头状粘液性肿瘤和具有高度不典型增生的粘液性囊性肿瘤。谁到屏幕并非所有有胰腺癌风险的人群都需要进行筛查,因为没有证据表明筛查胰腺癌可以有效降低死亡率,筛查胰腺癌的危害超过任何潜在的益处。临床风险因素包括年龄,肥胖,吸烟,糖尿病和非遗传性慢性胰腺炎与胰腺癌有关。但是,这些因素对胰腺癌的特异性很低。例如,罹患胰腺癌的风险会随着年龄的增长而增加,大多数情况是在45岁以上的人群中发生。超重和肥胖的人具有更高的发病率和疾病的早期发作。与不吸烟者相比,当前吸烟者和已戒烟少于5年的前吸烟者罹患胰腺癌的风险也更高。糖尿病患者罹患胰腺癌的风险更高,而新发糖尿病可能是胰腺癌的早期指标。几项研究已经表明,患者慢性胰腺炎患胰腺癌的在一般人群的发生率较高。高危人群建议在高风险人群中进行筛查,包括终生胰腺癌风险超过5%或/和相对危险度超过CAPS提出的5倍以上的人群。列出拟筛查的高危人群及其胰腺癌的相对风险或终生风险。
   Peutz-Jeghers综合征是一种常染色体显性遗传综合征,具有很高的外显率,导致种系STK11基因突变。其特征是胃肠道粘膜皮肤色素沉着和错构瘤性息肉。患有PJ综合征的患者有发生多种GI和非GI癌症的风险。胰腺癌的累积终生风险为36%,与132相对风险。无论有胰腺癌家族史的PJ综合征患者,均应建议进行胰腺癌筛查。家族性非典型多痣黑素瘤家族性非典型多发性痣黑色素瘤综合征是一种由p16/CDKN2A基因突变引起的外显率可变的常染色体显性疾病。其特点是家族性发生多发性良性黑素细胞痣,发育不良痣和黑色素瘤。家族性非典型多发性黑色素瘤综合征与胰腺外和胰腺癌有关。患胰腺癌的危险性大约为13-22倍。应当考虑具有一个或多个患胰腺癌的一级亲属的突变携带者进行筛查。家族性乳腺癌和卵巢癌家族性乳腺癌和卵巢癌综合征是与BRCA1和BRCA2基因的种系突变相关的常染色体显性遗传综合征。突变携带者处于用于乳腺癌,卵巢癌,胃肠癌的高风险和前列腺癌。BRCA2携带者与胰腺癌的风险较高比BRCA1携带者相关联。伴有一个或多个胰腺癌FDR的BRCA2突变携带者和具有两个或多个受影响家庭成员的BRCA2突变携带者应考虑进行筛查。
   遗传性非POLYPOSIS大肠癌,林奇综合征私刑综合征与失配修复基因相关。遗传性非息肉性大肠癌的特征是早发性大肠癌和胰腺外结肠癌。到70岁,胰腺癌的终生风险为3.7%,是一般人群的8.6倍。Lynch综合征和一例受累FDR的PC患者应考虑筛查。遗传性胰腺炎是一种罕见的遗传性疾病。它是作为与不完全外显的常染色体显性紊乱发送。遗传性胰腺炎与胰腺癌的高风险相关,终生风险约为40%。在那些具有父辈继承模式的人中,累积风险甚至接近75%。胰腺癌的这种风险与炎症的持续时间有关。已建立的计划中正在筛查长期存在的慢性胰腺炎的PRSS1突变携带者。家族性胰腺癌家族性胰腺癌描述至少有两个一级亲属的家庭,这些亲属已确诊为外分泌型胰腺癌,但不符合其他遗传性肿瘤综合征的标准。FPC也可以用来描述在任何程度的两三个或更多个亲属外分泌胰腺癌家庭。继承的一个常染色体显性性状的指示图案已在58%的被鉴定-80FPC家庭%。先前的研究描述在未受影响的FDR中罹患胰腺癌的风险增加,这取决于胰腺癌的亲属数量。
   遗传性胰腺炎和FPC的欧洲注册机构和德国国家队的情况下收集FPC的研究中描述的现象,患者在年轻一代早于他们的父母影响开发约10年的疾病。与普通人群相比,FPC家庭中小于50岁的患者比例似乎更高。对于具有两个受影响的一级亲属的个人和具有三个受影响的一级亲属的个人,相对风险为32。与发病年龄大于50岁的FPC成员相比,发病年龄小的FPC成员中胰腺癌的风险似乎更高。如果三个受影响的一级亲属被诊断出年龄低于50岁,则其一生的风险上升到38%。最近,PALB2基因被确定为PC易感基因。它是BRCA2的合作伙伴和本地化者。PALB2在向上已经检测到的患者的家族PC3%的种系突变。PC中的风险PALB2基因突变携带者,估计是类似于发现BRCA2基因突变携带者。具有PC的一种或多种FDR影响的PALB2突变携带者应该进行筛选。何时萤幕遗传性胰腺炎患者罹患早期胰腺癌的风险更高。
   在PRSS1突变携带者中,筛查通常从40岁开始。在其他高危人群中,对于是否建议开始筛查和结束筛查尚无共识。屏幕技术迄今为止,还没有用于检测早期胰腺癌的理想的单一筛查方法或筛查程序。血清CA19-9水平是胰腺癌中最常用的血清标志物。然而,血清CA19-9作为诊断指标的敏感性和特异性并不适合筛查胰腺癌。用于检测胰腺癌的最常见的筛查影像是内镜超声检查,计算机断层扫描和具有磁共振胆胰管造影的磁共振成像。EUS是一种侵入性检查,可能会发现小于1厘米的病灶。但是,EUS的主要问题在于其依赖于运营商。CT扫描显示对检测胰腺发育异常的敏感性较低。MRCPMRI是一种非侵入性手术,与CT扫描相比,它可以检测出胰腺实质和胰管中较早的细微变化。表2用报告的诊断率总结了报告的胰腺癌筛查程序。
   MRI与MRCP和EUS被认为是胰腺成像最准确的工具,看好推荐的工具筛选。CT的主要缺点是其放射线暴露和作为无症状高风险个体的常规筛查工具的次优检测率。与EUS相比,采用MRCP进行MRI的侵入性更小且客观性更高。尚缺乏将EUS和MRI与MRCP进行高危人群胰腺癌筛查的随机对照研究。对于作为筛选工具的影像学研究,过度诊断是一个主要问题,可能会导致对良性病变的过度治疗。EUS误诊的风险特别高,因为它是一种依赖于操作员的检查,且观察者之间的共识不大。不建议进行腹部超声检查和内镜逆行胰胆管造影检查,因为它们分别具有较低的诊断敏感性和胰腺炎的风险。
   在胰腺癌筛查中仍然存在一些未解决的问题。首先,筛查的目的是在PanIN,IPMN和MCN中发现最早的胰腺癌或高级前体病变。实际上,高级PanIN实际上是微观病变,可能会在成像中引起一些微小或异常的发现。即使进行细针抽吸,所抽吸的物质也不能代表最坏的状况或整个状况。其次,我们没有影像学方法或准确的标准来区分良性胰腺囊性病变与增生或恶性的恶性囊性肿瘤。有一些提议的“高风险的污名和令人担忧的特征”帮助我们选择真正有意义的或可疑的恶性胰腺囊性病变或IPMN,以避免不必要的手术或过度治疗。但是,仍然没有可靠或好的方法来区分胰腺囊性病变的性质。随着腹部成像的发展和频繁使用,公开越来越多偶然发现的胰腺病变和IPMN。如何以最优的方案跟进越来越多的患者,从而避免胰腺癌的检出不足以及避免过度治疗,这对临床医生来说是一个巨大的挑战。结论建议在高危人群中筛查胰腺癌,以增强可治愈的早期胰腺癌的潜在早期发现。这是改善胰腺癌预后的潜在方法。尽管提出一些共识,但目前仍缺乏理想的筛选方法和程序。在不久的将来,有必要进行进一步的研究和改进,以提高筛选方法的敏感性和特异性,以实现胰腺癌的早期发现。

 
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  由著名肿瘤医学家、首届“国之名医—卓越建树奖”获得者夏廷毅教授担任医学总顾问;著名放射肿瘤物理学家、中国肿瘤放疗事业特殊贡献奖获得者张红志教授担任物理技术总顾问,领率国家一大批肿瘤放疗专家和物理师组建专业团队,聚焦精准放疗,整合多学科资源,通过专家下沉基层开展医疗技术服务,助推肿瘤精准放射医学产、学、研、用全链条一体化发展,全面提高全国各地肿瘤病人精准放疗可及性和综合治疗水平,最大限度满足肿瘤患者就地就近享受高水准、高质量人性化诊疗服务。
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