手术治疗局限性胰腺癌结果如何？
　　 手术作为胰腺癌首选治疗方法效果遭遇瓶颈，可切除胰腺癌中位生存期为 15～19 个月，5 年总生存率小于20%。为了提高无病生存和总生存，减少手术并发症，最近40年间开展了多项以手术为主的随机对照临床研究，这些研究结果表明保留幽门的胰十二指肠切除术（PPPD）与标准的惠普尔（Whipple）手术疗效相似，扩大淋巴结清扫并没有改善生存，尽管手术方法的不断成熟，手术并发症的逐渐减少，但最近20年胰腺癌的生存并没有得到明显的改善。原因可能是由于胰腺癌局部解剖结构复杂，腹膜后位器官手术空间有限，手术切除率和手术切净率都受到极大限制。
　　 局限性胰腺癌是放疗适应证吗？
　　 根据 2010 年美国癌症联合委员会（AJCC）胰腺癌分期，该患者肿瘤局限于胰腺，为Ⅱ期。按照2013年美国国立综合癌症网络（NCCN）指南应行手术切除，但指南对手术风险大而不能接受手术的相对早期患者，没有给出具体治疗方案推荐。最近20年放疗技术的进展，使得在限定正常组织容积剂量下可以安全地给予肿瘤较高的放疗剂量。不能手术的Ⅰ～Ⅱ期胰腺癌采用高剂量放疗，1年、2年和5年生存率分别为55% ～89%、31%～59%和11%～18%，结果与手术切除相似，表明胰腺癌采用现代放射治疗是可以获得长期生存机会的。因此，对局限性胰腺癌现代放疗也是一种可能取得较好疗效的治疗选择。而且，放疗是一种无创性治疗，对于因身体状况差不耐受手术、或拒绝手术的患者更有优势。在2013年中国临床肿瘤学会（CSCO）会议起草的胰腺癌综合诊治中国专家共识（征求意见稿）中，对可手术切除但因医学原因不能手术的患者，推荐行根治性放疗或放化疗联合治疗。
　　 精准放疗为何能成为胰腺癌的根治性手段？
　　 放疗技术的进展为胰腺癌高剂量治疗提供了可能。与常规放疗相比，精准放疗有更好的靶区剂量聚焦性，能明显减少胰腺周围正常组织的损伤风险。TOMO刀放疗有利于靶外正常组织的保护。用50%等剂量线作为处方剂量线并不增加正常组织的照射剂量，有利于高分次剂量、短疗程的实施，不存在肿瘤细胞的加速再增殖、再群体化，提高了靶区内的放射生物有效剂量（BED）。多篇文献报告胰腺癌的放疗剂量与患者生存明显相关，局部剂量增加有利于改善生存。但是，与胰腺毗邻的胃肠道常规耐受剂量是50 Gy，如给予根治剂量照射胃肠副反应无法耐受。现代放疗技术既可达到控制胰腺癌所需的BED，又不至于导致周围危及器官的超量。本例胰腺癌病灶中心剂量的BED 达 105.6 Gy，达到肿瘤根治剂量。
　　 兹待解决的问题
　　 现代放疗延长了局限性胰腺癌患者的生存期，但随之带来的胃肠道溃疡、出血、梗阻等晚期并发症影响患者生存质量。该患者在放疗后8个月出现梗阻性黄疸，CA19-9 升高，而腹部影像学未提示肿瘤增大，考虑为胆管放疗后纤维化所致，经ERCP+支架置入术后黄疸解除，CA19-9 降低。因此，放疗面临的问题一是如何减少胃肠道、胆道的副反应，二是如何鉴别并及时有效处置出现的晚期反应。这是胰腺癌患者放疗后获得长期生存的关键。本例患者放疗后 13个月局部肿瘤仍控制良好，而CA19-9持续升高，不排除其他部位转移。局限性胰腺癌单纯放疗局部控制率高，失败多因其他部位转移，因此，放疗联合化疗（同期或序贯）是多学科综合治疗胰腺癌的重要策略。